稽核工作手册
一、稽核目的
目的:确保医疗保险基金安全使用,规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为,维护参保人员合法权益。
内容:定点单位上个月参保患者住院病历。
要求:参保患者住院病历,包括病历首页,护理单,长短医嘱,费用清单,相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单,麻醉单。如外伤者,包括外伤审批表。
方式: 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料,其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。
二、稽核时间
当月10日提取上个月数据,15日前接收病历,25日前初审完毕发回初审数据,次月15日前提取反馈结果。
材料准备:提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历(可使用电子版),登记并转交稽核人员。
稽核要点:
? 参保人员身份
? 住院病种
? 低标准入院
? 住院用药情况(主要是医嘱与治疗)
? 检查项目是否合理
? 有无相关报告单
? 核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等就诊住院
1.参保人员在住院期间,超病情范围的特殊检查治疗,用药,收费等未经审批的。
2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确,不完整的。
3,采取换项目,换药品等手段,将非基本医疗保险支付的范围的药品,治疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医保保险支付范围,弄虚作假,套取医保保险基金的。
4,医生对患者出院带药,一般病情超过7日用量,大病重病超过15日用量的。
5,出院带药与住院疾病无关用药,诱导病人使用高档,昂贵药品的。
6,用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目,不合理重复诊疗,无针对性的组合检查等滥检查,滥治疗的。
7,使用昂贵特殊医用材料,诱导强制患者使用进口昂贵的医院材料取代基本医院材料的。
8,同一参保人员在间隔15日内2次住院的(因抢救或肿瘤放化疗除外)。
三、稽核岗位职责:1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计,2拟定年度稽核计划书,进行确实执行,并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象,据实揭露于稽核报告,并于该报告加以追踪汇总,定期做成追踪报告。
…… …… 余下全文