南昌质量事故教训反思心得

通过对《关于南昌分公司供胜利油田AP-P5质量问题的调查报告》的学习，作为一名质管人员，自己深刻认识到此次质量事故不仅从经济上给公司造成损失，更从信誉上给公司造成损害，而究其原因质管系统实有不可推卸的责任。质检作为产品流入市场前的最后一道关口，本应严格把关，但是在本次事故中由于个别员工责任心不强，麻痹疏忽，检测侥幸心理滋生，导致不合格品流入市场，给公司造成不良影响。虽然事故调查已经告一段落，公司也对相关责任人给予了相应处理，但事故所暴露出的问题及带来的教训需要每一名质管人员谨记，在今后的学习工作中为杜绝类似事件的再发生，保证质量管理工作有序，我们该做到：

（1）加强员工质量观念及法治教育，强化员工责任心。顾客满意是企业宗旨，而好的质管就是保证客户满意的重要条件。本次事件中暴露出的个别人员麻痹大意，对检验工作更是敷衍了事，编造检测数据，导致了不合格品流入市场，为公司带来损失。为避免类似事件，应加大对员工的质量观念及法治教育，强化责任意识，良好的责任心不仅是对公司更是对自己的负责，要求每个质管人员按标准、按规定、按程式准确操作，同时过程中要求每个员工相互监督，出具检测结果时更应实事求是，保证数据的真实可追溯。

（2）加强员工的业务技能和处理异常情况的能力。本次事件中，暴露出员工们的检测技术及异常处理的掌握不到位。为避免类似事情的重复发生，首先在日常的学习工作中，应定期组织对检测理论及实验操作的学习和培训，强化对实验设备仪器的认识与操作，特别是加强对于设备异常的处理技能的培训，保证能够及时有效的解决异常问题。其次，对于精密仪器不应仅让一人会操作，应至少保证两人会使用会处理异常，避免“将鸡蛋放入一个篮子”，避免人为故意带来的影响，便于及时发现并解决问题。最后，应定期对相关仪器进行检定校正，及时发现设备问题，及时校正、维修或更换，条件允许时保证备用设备，保障检测手段的符合性。

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质量事故分析总结

一、工程概况

二、质量事故原因分析及防治措施

针对我部结构较多，施工条件复杂对我部工程施工质量影响较大。现对我部可能出现的质量问题分析如下：

（一）、路基方面

1、填土路堤沉降量过大

（1）原因分析：

?地基处理不当。路堤填土的压密下沉包括填土本身的压密下沉和在填料土体重力作用下地基的压密下沉。地基在路基填筑前，如果没有进行认真地施工调查，没有针对不同地质和水文状况，按照设计文件和规定的要求制定出相应的措施，那么在路基填筑后，地基的沉降将造成产生较大的沉降。

②路基填料压实密度不足。在施工过程中，施工方法选择不当、工艺不细、填料的含水量控制不当、压实机械的选择或操作上存在问题，都会造成路基压实密度达不到设计和规范规定的要求。 ③填料的鉴定与选择。施工准备阶段对于取土场的填料进行取样试验时，取样的方法不当，不能真实的反映取土场的实际情况，或者取土的范围超出了取样试验的范围而又未及时补做试验并根据试验结果及时调整路基填筑施工的工艺参数。

④没有根据填料的不同类型选择不同的试验段进行填筑前的摊铺压实工艺试验、确定主要工艺参数，而是用一种填料的摊铺压实工

艺参数代替全部，简化了施工工艺，以致造成填料压实密度不足。

（2）防治措施：

?路基基床以下及路基基床在填筑前均应选择试验段做摊铺压实试验，确定主要工艺参数，作为指导施工的依据；当填料性质发生变化时，应重新试验。

②路基摊铺压实应按四区段八流程作业方式作业。碾压时，各区段交界处应重叠压实，纵向搭接长度不得小于2m；纵向行与行之间的轮迹重叠压实不小于0.3m，横向同层接头处重叠压实不小于1m；上下两层填筑接头应错开不小于3m。

③严格控制填土厚度。根据试验段得出的最佳填土厚度，按照运输车辆的吨位，计算卸土艰巨，并设专人指挥，防止卸土量过大或卸车不均，造成填土层过厚。

④压实机械的性能应根据填料的性质和试验段的试验结果选用，禁止用拖拉机或推土机作为压实机械。

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20##年安全质量工作总结

 2011公司的安全质量工作在公司领导的重视和支持下，经过全体员工的共同努力，圆满地完成了全年的各项安全、质量目标，未发生等级安全质量事故,取得了较好的成效。今年以来，我部门在安全生产管理上认真贯彻落实了以建立安全生产制度为基础，以抓落实、强管理为入手，以“重新认识、从严落实、全员共管”为安全工作要求的指导思想，做了一些具体的工作。下面就今年今年的工作做一简要总结。

一、   以体系管理为龙头，保证安全生产的运行

公司建立了以“一把手抓安全”的安全保证体系，各单位一把手负责安全生产工作，公司主管生产和技术的副总经理主管安全生产工作，建立了以安全质量部牵头的安全技术措施保证措施，使每个员工从思想上重视安全，安全生产工作的好坏，影响到企业的经济效益和制约企业的发展。安全工作关键在领导。公司把安全工作作为“一把手”工程来抓，各级领导坚持带头学习安全法律法规的文件，促进了基层安全工作的开展，将安全工作的各项职责落实到每个部门和每位领导，把各位领导和各职能部门在安全工作中应负的责任从制度上固定下来，确保了安全工作真正做到了有人抓、有人管。

1、健全安全管理制度，完善安全管理框架。

2、多次组织安全培训，积极开展了多种形式的安全活动，提高员工队伍素质。今年共组织了52人参加了安全管理人员资格证的培训，其中参加省级培训有11人 (以上均不包括各施工项目部的培训情况)。

3、加强工程质量管理，完善质量标准化建设。抓好工程质量不但是公司长远利益的需要，而且是安全工作的基础。在认真抓好安全生产工作的同时没有忽视质量管理的重要性，今年年初，根据公司工作会议精神,安全质量工作的指导思想，制定了本年度的安全质量目标。

4、在全公司范围内进行危险源辨识与风险评价，合理地确定了每个部门每项工作的安全风险系数。确定了安全质量工作防范的重点，为全年安全工作的顺利开展打下了较好的基础。大力宣传安全生产方面的方针、政策和法律、法规，把上级文件精神及时传达到各职能科室及工程项目部。

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“5.21”安全质量事故大反思汇报

“5.21”安全事故后我更加深刻的认识到安全质量事故给我们正常的施工生产带来的巨大危害，给我们企业带来的巨大损失和严重的社会后果，给京福客运专线闽赣段VI标项目部的全体员工敲响了警钟，亮起了红灯。安全质量问题亟待去严肃的整治与加强。通过中国中铁、隧道集团各级领导关于安全生产大反思活动的相关讲话，在安全质量事故大反思的活动中，我认真吸取事故教训，以高度的责任感使命感积极投入到安全质量的大反思大检查的活动。即强化安全质量意识，安全质量管理工作得到加强，干部作风得到明显改善、工程质量得到明显提高。现将反思情况及下一步的工作安排汇报如下：

一、对于目前安全质量存在的问题反思

1、管理理念和思想认识上存在的不足

虽然我们认识到了安全和质量的重要性，对照“高标准，讲科学，不懈怠”的要求提出了“五高”要求和“牢记使命，快速严谨，敢于亮剑，建造精品”的理念。但在落实上存在着偏差工，没有充分体现安全和和质量是进度的保障，实际却还是存在“重进度、轻质量”的思想，没有严格按照工程施工质量标准卡控施工管理。还有些复过且过的思想作怪，忽视了“三检三验”的重要性，个别工点在不具备条件的情况下仓促进行；这些都反映了我们没有从一定的程度上深刻认识并落实到具体的工作中去。

2、组织机构建设和管理办法上的不足

虽然按照快速上场的要求组建了相应的机构，但人员配备上相对迟缓，力量在开始时显得薄弱，专业水平不高，通过建指组织的月度检查和监理的日常监督检查，我们在当时的基础上进行了人员调配，充实了管理层和各队相关的专业人才，组织了专业学习，但这些还依旧不够，随着工程的进一步展开，要让横向到边，纵向到底的层层负责体系充分发挥作用，没有一定数量的专业和专门人才是不够的，我们要坚决按要求配置。根据上级要求我们

对开始制定的制度办法再进一步的进行了完善和重新修订，但我相信仍有不尽这处，通过这次活动我们将进一步梳理，随着正式工程的逐渐推进，不断加强制度管理的理念和措施，认真严谨的“按照写的做”，在落实上下功夫。

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今年x月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。

质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。

此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为－个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。

质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。

胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。

机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。

严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。

在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。

胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。

目前公司正在开展精益生产的培训，而且公司老总亲自给大家上课。听了老总精彩绝伦的演讲，我们宛如醍醐灌顶，茅塞为之顿开。用参与市场竞争的三大原则来检验我们的现状，真的是令人担忧。例如，工作质量低造成废品或返修，横向扯皮造成工期延误，计划不周造成生产脱节等。不克服系统中存在的各种问题，怎能给客户提供最好的产品、优惠的价格和最优质的服务？又怎么能在激烈的市场竞争中真正占有一席之地？

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质量事故分析报告

一、事故发生时间

20xx年2月5日 2线9:00开始切换为38K1220*760*91棉板

二、事故现象

38k1220*760*91棉板北侧均值厚度88mm，南侧均值厚度85mm，因产品厚度未达到91mm，且未在允许偏差范围内，做次品处理。

三、事故原因

产品切换完成几分钟后，质检发现棉的厚度不到厚度范围之内，立即通知生产班长***调整厚度，***确认调整完成后，质检再次确认，发现厚度没有变化，再次通知，但他没有再次调整，他仅对固化炉标尺指示数值加以调整为91mm，未对产品实际厚度复查，致使出现701片次品。

四、改进措施

树立正确意识，厚度应以产品实际测量值为准，不能误以为产品厚度为固化炉标尺指示的数值。生产班长应配备卷尺，以便了解产品尺寸，发现质量问题时，生产班长应做及时调整，以免演变成质量事故。

五、处置意见

全厂通报批评，罚款200元。

二〇一五年二月五日

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目录

一、项目概况.............................................................................................................................. - 1 -

二、工程质量方面...................................................................................................................... - 1 -

（一）项目创优规划的制定和检查落实情况 .................................................................. - 1 -

（二）工程质量日常检查开展情况 .................................................................................. - 2 -

（三）质检人员台帐建立健全及更新情况 ...................................................................... - 3 -

（四）质量问题、质量事故的统计分析和处理情况 ...................................................... - 3 -

二、安全生产情况...................................................................................................................... - 3 -

（一）各类人员持证情况以及培训情况 .......................................................................... - 3 -

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