种植治疗协议书

姓 名： 性别： 出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊 断：

1.医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

2.我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

3.医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

4.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

5.医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

6.我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

7.我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

8.我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

9.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

10.我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

11.我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。

12.我将保证定期复查（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年 月 日

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种植手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：

临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。 治疗项目：

①种植修复治疗

牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。

①种植修复治疗潜在风险和对策：

医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。

二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

三、我理解此治疗可能发生以下风险：

1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等

四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

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种植牙手术椅旁助手术前、术中、术后操作流程

种植术前一级准备：

一、涉及种植手术中使用的手术器械必须提前严格清洗、检查、保养、灭菌消

毒。

二、将以下手术用品移动到手术室内：

1、移动紫外线消毒车、无菌镊、棉球缸、碘伏棉球缸、四件套（口镜、镊子、探针、三用枪）冰镇生理盐水500ML2瓶。

2、种植手术器械包、洞巾包、手术衣包、骨膜、骨粉、缝线、无菌注射器、针头、麻药（将麻药侵泡在75%的酒精一次性杯子中）

3、所需型号种植体、种植模板、病例X光片或CT片。

三、距离手术预约时间90分钟前将诊室的表面消毒：8＇4（1:200） 地面、墙

壁、牙椅、机器等所有室内物体表面擦拭消毒后——紫外线消毒照射60分钟，手术室反锁隔离门走出去，并把门关好。

种植术前二级准备：

一、患者进入诊所会议室，阅读种植牙手术协议并签字，口服双倍量的替硝唑或奥硝唑，漱口水（氯已定）含漱口3次，每次2分钟以内，询问病人有没有不适，测血压、待诊。

二、以下准备流程需要巡回护士配合椅旁助手共同完成；就是巡回护士接触有菌的;椅旁助手佩戴无菌手套接触无菌的注意无菌操作观念要强：

1、巡诊护士和椅旁助手从隔离门进入种植手术室，打开空调；启动层流净化空气消毒剂；

2、种植器械、手术器械打开包装摆放在治疗小车上。拿取器械后注意无菌布覆盖。

3、打开种植机电源、将冷却盐水和输液皮管链接在种植机器的蠕动泵上连接好，注意包装不要全拆，以防皮管线全部污染。

4、打开洞巾包——将里面的无菌铺巾其中一个扑在牙椅的治疗台上——另一个扑在大治疗车的平台上；无菌布管套取出，将第一个短套、套在手术灯的扶

手上——第二个长套、套在种植马达和输液皮管线上后，安装连接好种植手机，放在治疗车的无菌扑巾上——第三个长套在牙椅上的强吸管线上，安装连接好金属吸唾管后，放在治疗车的无菌扑巾上。

三、准备麻醉议、麻药、麻醉管线针头连接好，放在治疗车的无菌扑巾上。碘伏打棉球5块摆放在无菌托盘内。

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义齿加工合同书

甲方（医疗机构）： 电话： 联系人：

乙方（加工方）： 电话： 联系人：

双方本着互惠互利，精诚合作的原则，经双方协商，甲方委托乙方制作定制式义齿系列产品，为了保护双方的合法权益，产品的质量和技术标准按国家法律法规规定的标准执行。双方根据《中华人民共和国合同法》的有关规定达成如下合同条款，供双方共同遵守：

一、 合同期限

合同书有效期限暂订为： 年 月 日至 年 月 日止，到期后双方如无异议则不自动延期续约，停约后须重新签订合同。

二、 加工时间、地点、方式及相关费用的承担

１、 牙模交接方式及时间，采用乙方上门接收的方式交接。时间：上午１０点，下午５点，特殊情况适当调整。

２、 交货时间、方式：乙方收到牙模后正常情况下七日内交货，特殊情况可双方协商后决定，当乙方不能按时出货时，应及时通知甲方并说明原因。

３、 货物验收：甲方应依照向乙方所提供的牙模及双方在本合同中约定的质量要求和技术标准，对产品的质量进行验收。验收不合格的，甲方应即向乙方提出异议，乙方应甲方要求重新修改或重新制作。

三、 材料的提供及计价方式

１、 甲方将所有患者的模型送乙方加工义齿，乙方为甲方加工的产品内容和成交价格以加工价目表为准（详见附件）执行；在合同期内，价目如有变动，乙方应提前书面通知甲方并审批，否则价目变动部分由乙方负责。

２、 加工所需材料由乙方提供，若定制产品材料为贵金属（黄金、钯金、铂金）的，乙方将按材料用量以国家公价另外收取材料费。

四、 双方责任与义务

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烤瓷修复协议书

医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生费时等

医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。

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手术协议书

1、手术协议书

兹有犬（猫）主：的犬（猫）

因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：

1、麻醉过敏引起意外死亡。

2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。

5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。

犬（猫）主：

兽医院（盖章）

年月日

2、拔牙手术协议书

我的牙齿xxx经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿xxx。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2．心脏病

3．高血压：高于180／100mmhg

4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1．牙折断

2．牙槽骨折断

3．上颌结节折断

4．邻牙或对合牙折断或损伤

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如何设计人工种植牙种植体项目可行性研究报告（技术工艺+设备选型+财务概算+厂区规划）标准方案

【编制机构】：博思远略咨询公司（360投资情报研究中心）

【研究思路】：

【关键词识别】：1、人工种植牙种植体项目可研 2、人工种植牙种植体市场前景分析预测 3、人工种植牙种植体项目技术方案设计 4、人工种植牙种植体项目设备方案配置 5、人工种植牙种植体项目财务方案分析 6、人工种植牙种植体项目环保节能方案设计 7、人工种植牙种植体项目厂区平面图设计 8、人工种植牙种植体项目融资方案设计 9、人工种植牙种植体项目盈利能力测算 10、项目立项可行性研究报告 11、银行贷款用可研报告 12、甲级资质13、人工种植牙种植体项目投资决策分析

【应用领域】：

【人工种植牙种植体项目可研报告详细大纲——2013年发改委标准】：

第一章 人工种植牙种植体项目总论

     1.1 项目基本情况

     1.2 项目承办单位

     1.3 可行性研究报告编制依据

     1.4 项目建设内容与规模

     1.5 项目总投资及资金来源

     1.6 经济及社会效益

     1.7 结论与建议

第二章 人工种植牙种植体项目建设背景及必要性

     2.1 项目建设背景

     2.2 项目建设的必要性

第三章 人工种植牙种植体项目承办单位概况

     3.1 公司介绍

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