市医集团鸡西市人民医院
过敏原检查报告单
科别： 病案号 ：
姓名： 性别： 年龄： 检查号：
门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：
临床诊断： 检查日期： 年 月 日
吸入组： 过敏程度：无过敏( ) 低到中度过敏( ) 高度过敏( )
总IgE水平：＜30IU/毫升( ) 30-90IU/毫升( ) ＞90IU/毫升( )
1.屋尘（ ）
2.尘螨（ ）
3.粉螨（ ）
4.点青霉（ ）
5.交链孢霉（ ）
6.黑根霉（ ）
7.普通豚草（ ）
8.巨大豚草（ ）
9.蒿属植物（ ）
10.艾蒿（ ）
11.榆树（ ）
12.柳树（ ）
13.杨树（ ）
食入组： 过敏程度：无过敏( ) 低到中度过敏( ) 高度过敏( )
总IgE水平＜30IU/毫升( ) 30-90IU/毫升( ) ＞90IU/毫升( )
1.鱼（ ）
2.蟹（ ）
3.虾（ ）
4.猪肉（ ）
5.牛肉（ ）
6.羊肉（ ）
7.牛奶（ ）
8.蛋白（ ）
9.蛋黄（ ）
10.大豆（ ）
11.花生（ ）
检查者： 报告日期： 年 月 日
医疗表格统一编号4-12
医疗表格统一编号4-12
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