设置医疗机构申请书

被申请机关：临安市卫生局

设置单位（人）：张**（章）

           2007年*月**日

设置可行性研究报告包括以下内容：

1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码（身份证复印件），并附健康体检表（由市级及以上医院出具）；

2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

5、拟设医疗机构的名称（应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规范，营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准）、选址、功能、任务、服务半径；

6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；

9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况（门诊部及以上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书）；

12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

13、拟设医疗机构的投资预算；

14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

选址报告应包括以下内容：

1、选址的依据；

2、选址所在地区的环境和公用设施情况；

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

4、占地和建筑面积。

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）  临安市×××有限公司          （章）

…… …… 余下全文

一、设置医务室学校方需提供如下材料

1、设置医疗机构申请书（设置医疗机构备案）

2、可行性研究报告

3、选址报告

4、建筑设计平面图

5、选址方位图

6、提交合法的房屋或用地产权证明

7、申请设置单位的资信证明（银行存款或资产评估证明）

8、法定代表人的资格证明（设置单位法定代表人证书及任职证明文件） 9医务室环评批复

二、设置医务室医院方需提供如下材料

1、主要设备清单

2、医务人员情况表

3、医务人员资格证、执业证及身份证复印件

4、拟设科室平面图

…… …… 余下全文

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书

XX卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一 步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池 。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后 , 本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备。按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。

特此报告 , 敬请批准。

附件：建筑设计平面图

*******单位或个人（盖章）

二○○*年*月***日

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个人诊所申请书

个人诊所申请书一：开办个体诊所申请书

x x x 卫生局：

我是早年在 xxx 医学院校读书，毕业后分配的 xxx 医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向 x x x 卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。

望卫生局批复

申请人： x x x

二〇一一年九月二十三日

>个人诊所申请书二：个人诊所申请书>>（602字）

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书

XX卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫

生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一 步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池 。

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设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）：               （盖）

年   月   日

设置医疗机构可行性研究报告

申请单位：                     

申请日期：       年     月     日

注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、

护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。

医疗机构选址报告

医疗机构的建筑设计平面图

单位名称：                               

审 批 流 程 表（村卫生室）

卫生行政部门受理意见

设置医疗机构批准书

                

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申请学校宿舍住房申请书

小学：

我是本校在编（聘请）教师（职工） （   名），由于          原因，需要申请学校宿舍        住房一套，希学校行政会能批准，以解决我        困难为盼！

特此请示

                       姓名

                             年   月   日

学校意见：

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素质教育特色校申请书

德惠市第二十四中学

二〇一四年十月

素质教育特色校申请书

德惠市教育局基础教育科：

德惠二十四中语文组在20xx年春季就在综合实践活动这片沃土上率先洒下了种子，做了大量有益的尝试和探索，学生的综合素质由此得到了提高，也为今后开展此项工作积累了宝贵的经验。

学校抓住这良好的势头，伴着课改的东风，全面实施综合实践活动，在探索中不断前进，取得了丰硕的实践果实。首先，我们做好综合实践活动的保障工作，从思想上、组织上、制度上、物质上加以保障。狠抓落实，积极构建实施综合实践活动课工作模式。我们组织全员培训，提升教师专业水平，做好校本课程工作，并以科研为先导，立了项，20xx年顺利通过验收。编出的校本课程有《综合实践活动课》《升阳历史》《升阳地理》《素质在我心中》《培养学生健康心理》《中学生礼仪教育》等。在工作中，我们积极开展校本教研，解决综合实践活动课实施过程出现的问题。

在实施中，我们不断学习外地的先进经验，外地取经、并派得力人员去学习，如迟勇、矫金花、李洪松、黄丹等还参加了长春市和吉林省的综合实践活动培训，并取得了好成绩。

学校组织教师精心选题，结合学校和学生的实际。注意发现典型，以典型引路，全面展开。在活动中，也得到了进修学校领导和基础教育科的领导的指导和帮助，这无疑为我们的提高增强了后劲。

由于这几年我们扎实的工作，我们取得了一定的成绩。综合实践 2

活动课锻炼了队伍，提高教师素质，促进了学生的发展，也为我校的发展注入了生机和活力。有矫金花、李洪松等12人荣获长春市综合实践课（含案例）一、二等奖。黄丹、刘志芳等6人的综合实践活动课的案例荣获吉林省教育学会一等奖。20xx年10月15日我校代表德惠市迎接长春市教育局综合实践活动的工作检查，给予了充分的肯定和高度的评价。刘志芳老师的综合实践活动课同年德惠市评为新课程大赛一等奖。20xx年12月5日在我校成功举办了德惠市综合实践活动现场会，与会的省市专家对我们的工作给予了高度的评价。20xx年11月，我校被德惠市教育局评为德惠市素质教育特色学校。

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