TSZS004－2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：TS

申请单位： 广西广川电梯有限公司 设备种类：电梯施工类别：安装、维修B级申请日期： 20xx年5月4日 申请类别： 首次

国家质量监督检验检疫总局制

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TSZS004－2004

特种设备安装改造维修

申请单位：

设备种类：

施工类别：

申请日期：

申请类别：许可申请书 （示范文本） 编号：TS 许昌市中汉建设机械有限公司 施工升降机 安装A级、维修A级 改造A级 初 次

国家质量监督检验检疫总局制

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TSZS004-2003

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企 业 承 诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、当前没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

企业法定代表人（签字）：

（单位公章）

年 月 日

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特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

1 适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。

2 封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.6 申请类别：填写“首次”、“换证”、“升级”、“增项”。

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3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。

3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均 - 1 -

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TSZS004－2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：

申请单位：甘肃美格森自动化设备有限公司 设备种类： 电 梯 施工类别： 安装 维修 申请日期： 2011-6-15 申请类别： 首 次

国家质量监督检验检疫总局制

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TSZS004－20##

特种设备安装改造维修

许可申请书

                       编号：TS                          

国家质量监督检验检疫总局制

 

 

 

 

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

1 适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。

2 封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

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TSZS004－2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号:

申请单位：邹城市金仕达电梯工程有限公司 设备种类：电梯

施工类别：安装、改造、维修

申请日期：20xx年11月25日

申请类别：发证

国家质量监督检验检疫总局制

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TSZS004－2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：TS

申请单位：莒南县美合汽车修理厂 设备种类：压力容器

施工类别：安装

申请日期： 年 月 日 申请类别：换证

国家质量监督检验检疫总局制

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