劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，19xx年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用2000元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

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关于工伤待遇享受申请书

我是一名五官科主管护师，年龄47岁，10月8日晚上，我上大夜班， 22：00时许当我骑自行车行至门诊大楼门前西南面时，在通往停车场方向的道路口未设有任何禁止通行的标志，由于大楼正在施工，路面沙子未清扫，留有沙坑，致使我的车胎陷入沙坑，人摔倒在地，当时我的左踝疼痛，不能站立。于是我打电话叫同事陈林来帮我，由于她一人无法搬动我，于是又叫了在急诊科值班的实习生杜小洪、肖春明来帮忙，是杜小洪背我到放射科拍片，X线示：左外踝及后踝撕脱性骨折，于10月8日23时左右入本院骨科住院治疗，鉴于我是在上班途中，医院门诊楼前摔倒，医院施工现场未有任何警示标志，我的受伤属于非自己方责任（属第三方责任），根据工伤认定文件精神，理因享受工伤待遇，望领导批准为盼！

五官科：杨英群

20xx年10月12日

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工伤赔偿申请书

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，19xx年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（2011）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文

20xx年12月25日

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广州市社会保险工伤待遇申请表

                                                                                                  

工伤事故所在单位(盖章)                                      

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工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

电 话：××××××××

被申请人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

电 话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

长沙市劳动仲裁委员会

申请人：

年 月 日

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工伤赔偿申请书（强制执行）

来源： 作者： 时间：1970/01/01

推荐损害赔偿律师：

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：********* 被申请人：北京市******有限责任公司 地址：北京市朝阳区***街道***号 法定代表人：李** 职务：董事长 电话：******** 邮编：1000** 申请事项和

　　申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：北京市******有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李**　　 职务：董事长

　　电话：********　　 邮编：1000**

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　申请人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

20##年陕西省工伤事故赔偿项目和计算标准

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工伤保险待遇申报

一、伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金核定待遇的申报

提供下列材料：

1. 劳动能力鉴定委员会出具的《天津市劳动能力鉴定结论表（三）》（或《鉴定结论书》）原件（留存）;

2. 伤残证原件和复印件（留存复印件）。

二、伤残等级为1-4级的工伤职工常住地不在本市，申请一次性领取伤残津贴的申报

除伤残津贴申报的材料外，还需提供下列材料：

1. 工伤职工常住地不在本市的证明（留存）;

2. 本人一次性领取伤残津贴的书面申请（留存）。

领取一次性领取伤残津贴的，最高不超过15年，同时工伤保险关系终止。

三、丧葬补助金、一次性工亡补助金的申报

提供下列材料：

1.工亡职工的《工伤认定决定书》（留存，已提供的不再提供）；

2．《居民死亡医学证明书》的原件和复印件（留存复印件）或其他死亡证明（留存）。

四、工亡职工供养亲属抚恤金的申报

提供下列材料：

1.关于工亡职工的证明材料：

（1）工亡职工的《工伤认定决定书》（留存）。

（2）工亡职工的《死亡医学证明书》或其他死亡证明。

（3）劳动保障部门出具的职工因工外出发生事故或者在抢险救灾中下落不明的认定证明。

2.关于供养亲属申请人的证明材料：

（1）供养亲属申请人的身份证及复印件（留存）；

（2）供养亲属申请人的户口薄及复印件（留存）；

（3）户籍所在地派出所出具的与工亡职工的亲属关系证明（留存）；

（4）城镇户口的供养亲属，需要提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；农村户口的供养亲属，需要提供乡、镇以上政府的无生活来源证明；

（5）完全丧失好动能力的需提供劳动能力鉴定委员会出具的《天津市劳动能力鉴定结论表

（三）》（留存）；

（6）公安、政府部门或市级公证部门出具的供养亲属申请人与工亡职工亲属关系和工亡职工供养关系的证明材料或公证材料。

（7）证明其亲属关系的其他证件和材料。

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