受 理 编 号：
《药品经营质量管理规范》
认证申请书
申请企业名称：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 部 门： 年 月 日
受 理 日 期： 年 月 日
填报说明
1、 认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。
2、 报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
3、 认证申请书以外的十项资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。
…… …… 余下全文
篇三 ：GSP认证申请书
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： 余姚市鸿瑞大药房 (公章)
填报日期 2011 年 10 月 27 日
1
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、填写经营范围请在其前面的□内打。
4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
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3
4
5
GSP认证申报资料初审表
理缺项”字样。
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附件1
企业负责人员和质量管理人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
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附件2
企业药品验收养护人员情况表
填报单位：余姚市鸿瑞大药房 （盖章） 填报日期: 20xx年10月27日
注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
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附件3
企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表
填报单位：（盖章） 余姚市鸿瑞大药房 填报日期： 20xx年10月27日
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保
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用房。
附件4
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位：（盖章）余姚市鸿瑞大药房 填报日期： 20xx年10月27日
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附件5
药品零售企业GSP认证整改复查申请表
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…… …… 余下全文
篇四 ：GSP认证申请材料样本(仅供参考)
天津市×××××药店
GSP认证申报材料目录
天津市××××大药房
GSP认证自查报告
一、企业概况
本药店于**年**月开始营业，坐落在******，《药品经营许可证》于**年**月**日下发，到期日**，营业执照于**年**月**日下发，到期日**，GSP证书于**到期。法定代表人：**，企业负责人：**，质量负责人**。我药店面积**平方米，其中营业场所**平方米，阴凉区**平方米，仓库**平房米，办公区面积**平方米。药店现有职工**名。
我药店经营范围包括：**。经营品种**余种。
二、GSP自查总结
自筹备开业至今，我药店对照《天津市药品零售连锁企业GSP认证检查评定标准（暂行）》各项条款，认真检查企业GSP管理的执行情况，现将自查情况从8个方面进行简要阐述。
1、质量管理与职责：
(1)我药店按照药品监督管理局批准的方式和经营范围从事药品经营活动，并依照有关法律法规及新版《药品经营质量管理规范》及附录的要求制定我药店管理文件，开展质量管理活动，确保药品质量。
(2)我药店具有与经营范围和规模相适应的经营条件。
(3)我药店的负责人对经营药品的质量负领导责任，坚持“质量第一”的原则，依法经营。能在《中华人民共和国药品管理法》，《中华人民共和国药品管理法实施条例》，《药品经营质量管理规范》等有关法律、法规、规章的范围内开展药品经营，严格把好进货质量关，销售复核关、售后服务关。支持职工参加各项业务培训，提高职工的业务水平，积极配合药品监督部门对药品的监督检查工作。把我药店的质量管理工作列为一切工作的首位。
(4)我药店设置了专职的质量管理人员，具体负责企业的质量管理工作，贯彻执行国家有关药品质量管理的法律、法规和行政规章，质量管理人员负责起草了企业的质量管理制度。质量管理制度共分**章，操作程序**章，各员工在药品经营活动中必须严格遵守，质量负责人每季度进行一次监督检查，并指导督促制度的执行情况，并建立档案。
…… …… 余下全文
篇五 ：GSP认证申请书
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（零 售）
申请单位：福清市渔溪红欣药店（公章）
填报日期： 2010 年 3 月 6 日
受理部门： 福州市食品药品监督管理局
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、 表中上年销售额栏，新开办药品经营企业申请认证按开业至
申请认证时的药品经营额填写。
3、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
资格或专业技术职称和学历的情况，应附有执业资格证书或专业技术职称证书和学历的复印件。
4、 认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
GSP认证申报资料审查表
注：“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样
企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
填报单位：福清市渔溪红欣药店（盖章） 填报日期：20xx年 3月 6日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业负责人员、药品质量管理、验收、养护人员情况表
填报单位：福清市渔溪红欣药店(盖章) 填报日期：20xx年3月6日
注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称书（学历证书）的复印件附后。
2、执业药师（从业药师）请在药学执业资格栏注明或注明“无”。 3、表中的企业质量负责人应在备注栏注明。
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篇七 ：GSP认证申请书
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（药品零售连锁企业门店、药品零售企业）
企业名称：*******（公章）
填报日期： 20##年 08 月 24日
受理日期： 年 月 日
西安市食品药品监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。
3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
GSP认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：***大药房 （盖章） 填报日期:20##年08月24日
企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表
填报单位： **大药房 （盖章） 填报日期: 20##年08月24日
企业经营设施、设备情况表
填报单位:***大药房 （盖章） 填报日期: 201 年 08 月24 日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日
…… …… 余下全文
篇八 ：新修订药品GSP认证申请书及附表
表1
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填报说明
⒈内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
⒉报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注
册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
⒊认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
表2
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日
注：1、填报本表时，请将相关人员（包括法定代表人）学历或专业技术职称复印件附后，是执业药师的，同时附执业药师资格证和注册证复印件。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
…… …… 余下全文
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