南工房二社区人民调解委员会调节记录
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卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 彭某 性别 男 民族 汉 年龄 26
职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890
单位或住址 本市某街某某小区3-1号
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XX区XX街道XX社区人民调解委员会
调解卷宗
卷 名: 彭某与徐某之间损害赔偿纠纷
卷 号:平 X(县市区)X (乡镇街道) X(村居社区)人调字【2007】8号
人民调解员:化解 何协调解日期:2007年7月7日-7月15日
立 卷 人: 何协 立卷日期: 2007年8月13日
保管期限: 长期
备 注:
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人民调解记录
调解时间: 年 月 日 时 分 调解地点:中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司财产保险合同纠纷人民调解委员会调解室
调解员: 记录员:
(1)当事人姓名 性别 年龄 联系方式 身份证号 现在住址或单位
(2)当事人姓名 性别 年龄 联系方式 身份证号 现在住址或单位
(3) 当事人姓名 性别 年龄 联系方式 身份证号 现在住址或单位
(4) 当事人姓名 性别 年龄 联系方式 身份证号 现在住址或单位 调解内容:经双方当事人向中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司财产保险合同纠份人民调解委员会提出申请,今天通知你们来,主要是调解你们 年 月 日在
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人民调解记录
时 间
地 点 当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解结果:
1、调解成功□;2、调解不成□;3、有待继续调解□;
当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人 民 调 解 员(签 名)
记 录 人(签 名)
年 月 日
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人民调解笔录
时间:_________ 地点:_________ 事由:_________ 参加人:________ 当事人:姓名______ 性别:___年龄:___ 单位\住址:_______ 联系方式:_______ 当事人:姓名______ 性别:___年龄:___ 单位\住址:_______ 联系方式:_______ 笔录:___________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 当事人(签名):_____ 调解员(签名):_____ 当事人(签名):_____ 记录人(签名):_____
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