刑事附带民事起诉书范本（自诉案件用）

　刑事附带民事起诉状

　　一、格式

　　自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

　　被告人：(同上)

　　案 由：(罪名)

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：

　　2 、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

　　事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

　　证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：

　　     此致

　　*** 人民法院

　　自诉人：

　　年　　月　　日

　　附：本诉状副本　　份

　　二、说明

　　1. 刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。

　　2. “自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、身份证号码或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。 ?

　　3. “诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　　4. “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

　　5. 自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

…… …… 余下全文

刑事附带民事起诉状（范文）

附带民事诉讼原告（以下简称原告）：XX，男， XXX年XXX月XXX日生，汉族，住XXXXX号。身份证号：XXXX，联系电话XXXXX 附带民事诉讼被告（以下简称被告）：XXX，男，XXX年XXX月XXX日生，XXX人，联系电话XXX

诉讼请求：

一、依法追究被告人XXX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；

二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计XXX元。 事实与理由：

XXX年XXX月XXX日，XX、XX等......。

综上所述，被告人故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人XX的犯罪行为给原告XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

XX人民法院

具状人：XX

XXX年XXX月XXX日

附：1、司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）；

2、司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）；

3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）；

4、原告身份证复印件一份（原件待查）；

5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。

…… …… 余下全文

刑事附带民事起诉状

刑事附带民事诉讼原告人：李永贵（系死者李治军之父），男，生于19xx年12月23日，汉族，初中文化，农民，住巴州区上八庙镇盘龙村149号。

刑事附带民事诉讼原告人：朱开秀（系死者李治军之母），女，生于19xx年2月4日，汉族，小学文化，农民，住址同上。

刑事附带民事诉讼被告：巴中市腾达运输有限责任公司（以下简称腾达公司）。

法定代表人：雷涛，该公司经理。

刑事附带民事诉讼被告人：杨月国，男，生于19xx年2月17日，住巴州区双胜乡天良村5组，系四川Y19822福田牌运输型拖拉机驾驶员，因涉嫌交通肇事罪现被羁押在巴州区看守所。

第三人：中国人民财产保险股份有限公司巴中支公司（简称人保巴中支公司）。

法定代表人：徐毅，该公司经理。

案由：道路交通事故损害赔偿

请求目的：

1、依照刑法第第一百三十三条之规定依法从重追究被告人杨月国犯交通肇事罪的刑事责任。

2、判令被告、被告人共同赔偿因交通肇事致原告人李永贵、朱开秀之子李治军死亡的死亡赔偿金187002元

（9350.1元/年×20年），丧葬费8926元（17852÷12×6），处理事故的交通费1000元，误工费1500元，此项合共同赔偿计：198428元。并相互承担连带赔偿责任。

3、判决上列被告赔偿原告精神抚慰金5万元。

4、判决第三人人保巴中支公司将四川Y19822车辆的保险金在责任限额范围内赔付给上列原告人。

事实及理由：

20xx年8月19日上午7时15分许，被告人杨月国驾驶巴中腾达公司所有的四川Y19822号运输型拖拉机，从巴州区万安乡九村载预制板十五张到双胜乡十三村，当车行至巴州区高（店子）双（胜）路11Km+200m处时，由于操作不当，所驾车辆制动不良，车辆侧翻，致路边行人两死一伤，造成重大车损人亡交通事故，其中死者之一李治军乃二原告人之子。该次事故经巴州区公安分局交通警察大队第（2007）00062号认定书认定被告人杨月国担本次交通事故的全部责任，行人李治军不负责任。现被告人杨月国交通肇事一案，已经巴州区公安分局侦查终结，已由巴州区人民检察院提起公诉。被告人交通肇事的犯罪事实和情节以及造成的危害后果，巴州区人民检察院公诉书中有详细的叙述，这里不再重复。

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刑事附带民事起诉状

刑事附带民事诉讼原告人：XXX（系死者XXX之父），男，生于X年X月X日，汉族，初中文化，农民，住XX省XXX县XXX村。

刑事附带民事诉讼原告人：XXX（系死者XXX之母），女，生于X年X月X日，汉族，小学文化，农民，住址同上。 刑事附带民事诉讼被告：XXX有限责任公司。 法定代表人：XX，该公司经理。

刑事附带民事诉讼被告人：XXX，男，生于X年X月X日，住XX区XX村5组，系吉林吉AXXX卡车驾驶员，因涉嫌交通肇事罪现被羁押在XXX看守所。

第三人：中国人民财产保险股份有限公司XX支公司。 法定代表人：XX，该公司经理。

案由：道路交通事故损害赔偿

请求目的：

1、依照刑法第第一百三十三条之规定依法从重追究被告人杨月国犯交通肇事罪的刑事责任。

2、判令被告、被告人共同赔偿因交通肇事致原告人XXX、XXX之子李治军死亡的死亡赔偿金187002元（9350.1元/年×20年），丧葬费8926元（17852÷12×6），处理事故的交通费1000元，误工费1500元，此项合共同赔偿计：198428元。 1

并相互承担连带赔偿责任。

3、判决上列被告赔偿原告精神抚慰金5万元。

4、判决第三人人保XX支公司将该肇事车辆的保险金在责任

限额范围内赔付给上列原告人。

事实及理由：

20xx年8月19日上午7时15分许，被告人XXX驾驶肇

事车辆从XX区万安乡九村载预制板十五张到双胜乡十三村，

当车行至XX区高（店子）双（胜）路11Km+200m处时，由

于操作不当，所驾车辆制动不良，车辆侧翻，致路边行人两

死一伤，造成重大车损人亡交通事故，其中死者之一XXX乃

二原告人之子。该次事故经XX区公安分局交通警察大队第

（2007）00062号认定书认定被告人XXX担本次交通事故的

全部责任，行人XXX不负责任。现被告人XXX交通肇事一案，

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刑事附带民事起诉状格式和例文

刑事自诉状格式

自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

案由：

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)

1.

2.

事实和理由：

(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址) 此致______人民法院

自诉人：(签名或盖章)

委托代理人：__年__月___日

附：一、本诉状副本份(按被告人数确定份数);二、证据份;三、其他材料份。 注：

(1)、诉状用钢笔或毛笔写。

(2)、当事人栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。

(3)、案由和诉讼请求栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。

(4)、事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。

(5)、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。

例文：

刑事附带民事起诉状

刑事附带民事诉讼原告人：李××（系死者李×军之父），男，生于19×年×月×日，汉族，初中文化，农民，住湖南省××市××区××镇盘××村××号。

刑事附带民事诉讼原告人：朱××（系死者李×军之母），女，生于19××年××月××日，汉族，小学文化，农民，住址同上。

刑事附带民事诉讼被告：××市××运输有限责任公司（以下简称××公司），住湖南省××市××区××街××号。

法定代表人：孟××，该公司经理。

刑事附带民事诉讼被告人：杨××，男，生于19×年×月×日，住湖南省××市××区××镇××村××号，系湖南K9××2××牌运输型拖拉机驾驶员，因涉嫌交通肇事罪现被羁押在××区看守所。

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刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人（以下简称原告人）：（你的姓名）

（你的单位）单位，地址：（你的地址）。

法定代表人或代理人：××，职务：××。

附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）：

姓名，性别，××年×月×日出生，×族，籍贯××，××文化，工作单位，住××，身份证号：××，××年×月×日被依法××（被告人采取的强制措施情况）。 诉 讼 请 求

1、请求依法追究被告人X XX犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人XXX、赔偿我受伤的医疗费XXX元，误工费XX元、护理费XX元、伙食补助费XX元、营养费XX元、交通费XX元、法医鉴定费XX元以及伤残补助费（先到司法鉴定机构进行伤残鉴定，）XX，共计XXX元。

事 实 和 理 由

XX年XX月XX5日XX时许，（简要案情，也就是发案经过），XX年X月X日经法医鉴定为重伤害。

我在XX人民医院住院治疗XX天，已花去医疗费XX元，我住院期间（陪侍及住院情况）。出院后在家休息治疗XX天，经过治疗终结，我现在（感觉情况，如头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降等）由于被告人XXX故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我的工作（影响工作情况）为此损失惨重。

基于上述事实，被告人X XX无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人XXX故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此 致

XX人民法院

起诉人：XXX

XX年X月X日

…… …… 余下全文

刑事附带民事起诉状（范文）

附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，19xx年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。

附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，19xx年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。

诉讼请求：

一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚； 二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。

事实与理由：

20xx年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。 被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷；2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

…… …… 余下全文