20xx年质控办工作计划

在新的一年里我们将在医院创“二甲”达标基础上，继续巩固“二乙”医院成果，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，狠抓各项医疗工作的落实，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务。质控办拟20xx年工作计划如下：

1、把医疗质量与安全放在首位，建立医疗质量的监控制度，加强各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。深入开展医疗行为质控活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制。建立并完善医院医疗质量、护理质量、医院感染、药事、输血、病案质量等检查考核机制，建立医院、科室和各级医务人员自我质控的三级质量控制体系，致力于医疗质量与安全监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。

2、抓好医疗安全教育及相关法律法规学习培训，依法执业，规范行医，严格执行人员准入制度及技术准入制度，确保医疗 - 1 -

安全。

3 查评分等方式确保病历优良率，消灭不合格病历，不断提高病历的书写质量。每季度开展对三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等核心医疗制度的落实检查，加强医疗环节质量监控，使医疗质量管理规范化、科学化。

4职能科室每年制定急诊急救和应急演练计划，并纳入常态化；加强应急演练，加强临床科室抢救室抢救培训。

5以 《病历书写规范》为标准，规范病案的书写， 20xx年度至少开展一次通过病历评比，每月科室交叉评分、运行病历不定期检。

5、门诊病人建立门诊病历，病历中应详细记录为病人开具的门诊处方，门诊治疗室护士按照门诊病历医嘱建立输液卡；制定输液室风险管理方案，有效控制不安全因素，确保输液安全。

6、加强对临床科室的规范用药的监管，注重抗菌药物的合理应用。每月与药剂科定期对处方或病历进行抽查，着重对病历的抗菌药物的应用进行考评，督促临床医师改进和提高抗菌药物的合理应用。

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佳县人民医院20xx年医疗质控工作计划

为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用

质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。

二、质控科重点做好以下工作

1、围绕“以抓好病历质量为中心”， 坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每月组织对临床科室（包括病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。

4、每季度继续对病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在问题及时督促进行整改。

5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。

6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。

7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。

8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。

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20xx年质控科工作思路

按照医院院新领导班子一年做准备、两年打基础、三年争取跨越式发展的部署，20xx年是湖南省中医院很关键的一年，在本年度除了尽快完成新住院综合楼的封顶及周边门面拆迁的任务外，打基础、调结构、促改革，早日突破业务规模3个亿，这是全院上下努力奋斗的共同目标。

质控科在20xx年的工作整体思路将围绕医院本年度共同目标，本着职能部门服务临床的基本要求，解放思想、开拓创新、力争为临床科室提供更优质的质控服务，确保医院20xx年发展目标的实现。

具体计划如下：

一、明确质控目标

本年度质控目标是严防丙级病历的出现、努力提高甲级病历率（至少超过90%），各种病历文书书写符合医院各级主管部门的其它要求。

二、加强宣传培训、提高全院质控意识及质控能力

1、本年度将利用各种机会（如科室交班、病历质控专题培训、医院内刊文章等）与全院各部门尤其是临床医务人员加强沟通、让大家真正认识到医疗文书质控的目的及意义、从而提高质控意识。

2、本年度将利用各种机会（如科室交班、病历质控专题培训、医院内刊文章等）对各级医务人员在医疗文书书写中存在的问题进行分析与指导、逐步提高我院医疗文书质控的整体能力。

三、借鉴现代先进管理模式、引进科学管理方法

本年度质控科将参照北京协和医院质控管理经验，把PDCA的管理模式引入我院质控管理工作，P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。

协和医院的做法：

病房病历由住院医师书写，他们是住院病历质量的执行者；主治医师负病房病历质量的总体责任，是住院病历质量的计划者；总住院医师抽查运行病历质量，是住院病历质量的检查者。检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，科室还举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，形成了一个PDCA循环。

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医院质控工作计划

医院质控工作计划、制定并落实医院感染管理的标准操作规程(SOP)

根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程(SOP)。

本年度计划完成以下10个SOP：

1、呼吸机相关性肺炎(VAP)预防与控制的SOP;

2、导管相关性血流感染(CR-BSI)预防与控制SOP;

3、导尿管相关性尿路感染(UTI)预防与控制的SOP;

4、手术部位感染(SSI)预防与控制的SOP;

5、医院感染暴发事件处置的SOP;

6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;

6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;

7、血液透析中心医院感染预防与控制的SOP;

8、新生儿病房医院感染预防与控制的SOP;

9、手术室医院感染预防与控制的SOP;

10、ICU医院感染的预防与控制的SOP。

二、全面开展目标性监测与现患率调查

根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。20xx年9月份在全省三级以上医院开展医院感染现患率调查。

三、加强重点科室医院感染管理质量控制

按照省厅医疗质量控制中心安排，对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。

四、加强重点部位医院感染的预防和控制

按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿系、手术部位感染等重要部位感染的质量控制工作。

五、制定医院感染暴发的报告与处置工作预案

根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》和省厅医疗质量控制中心安排，制定医院感染暴发的报告及处置工作预案。

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20xx年质控部工作计划

根据医院20xx年工作计划及《二级医院等级评审》要求，现提出质控部20xx年工作计划如下，请执行。

一、强化组织，明确责任。三级质控体系中，一级质控重在改进和落实，根据院部及二级质控下达的工作任务开展工作。其责任人为科室主任、护士长。

（一）医疗质控责任人：张秋囤、晁献召，主要负责病历质量，持续推进。相关委员会开展工作，核心制度落实，输血安全质控，科室医疗质控体系建设，医技部门质控体系建设病案管理，医疗应急管理，公共卫生管理，门、急诊质量管理等内容。协助做好抗生素合理应用管理。

（二）护理质控责任人：吴亚娜、李晓琼，主要负责护理质量控制，重点部门质量控制体系建设，专业护理质量控制，合理用药管理，院内感染控制体系建设等。

（三）人才资源及财务质控责任人：库会敏、丁凤娥、崔月仙，主要任务：建立医院医务人员考评档案，建立财务监督评价体系。

（四）宣传工作责任人：金宝圈，主要任务，按计划常态化开展内外宣传。

（五）文化体系建设责任人：张秋囤，主要任务：常态化推动医院文化、开展相关读书及文体活动。

（六）保障工作质控责任人：杨晓广、于德洋、牛灿丽、闫新超、贺豪杰、李新雁等，主要质控任务：完成平安医院质控体系建设，完成特种仪器、设备安全控制制度（班组负责制），完成医院突发事件应对体系建设及演练，完成各保障小组工作评价体系，完成门诊流程优化及预约诊疗体系，完成门诊候诊秩序优化，完成科室服务体系建设，完成特聘医生服务指标。

（七）纪检工作质控责任人：丁红旗、黄丰产，主要任务：完成职工医德、医风考核档案工作，并有效运行。

二、以评价为切入点，加大持续改进深度广度。

（一）4月中旬以前，院级质控会同二级质控部门完成医院千分制量化标准的调整工作，调整目的一是根据医院工作重点。

调整考评项目，二是增加持续改进的理念，在评价中参加持续改进元素，促进一级质控持续改进工作的深义。

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巴州华龙医院（区红十字医院）

20xx年质控科工作计划

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级乙等医院评审细则要求，对医疗质量进行有效管理。

一、建立健全医疗质量控制体系

医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）按照巴州红医发[2013]10号文件和巴州红医发[2013]11号文件精神，医疗质量管理委员会主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。

（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。

（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。

（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。

职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。

二、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度

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20xx年护理质控工作计划

为认真贯彻落实20xx年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施ISO9001－2000质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98％。

2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100％，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100％。

4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

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