个案护理查房
日期:2012-07-26
地点:九病区办公室
主持人:李迎九
参加人员:王宁 耿二花 刘国于 田田 薛一 严妍 陈鲜桃及实习护士等
【病史资料】
17床 ,周英,女性,47岁,已婚,淮安人 ,因“盆腔包块术后12天,腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊入院。
患者12天前因“盆腔包块”在当地医院行“盆腔包块切除术”(具体情况及病理不详),患者术后1周无明显诱因下出现腹胀腹痛,为持续性隐痛,并于腹腔引流管引出胆汁样液体,日约800ml左右,予以对症处理后,效果不佳,引流量未减少,并下腹部切口同时有草绿色液体流出,拟行进一步诊疗,于2012-07-23 10:10因“盆腔包块术后12天,腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊平车推入病房入院。入院后积极完善相关检查,给予禁食、胃肠减压、抗炎补液、抑制消化道分泌及对症支持治疗,密切观察患者生命体征、腹部情况及腹部引流情况。入院时神志清,精神差,测T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:105/60mmHg。
【查体】
神志清,查体合作。巩膜无黄染,颈软,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及明显杂音,双下肺呼吸音稍粗,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,下腹部可见约12.0cm长手术切口疤痕,切口左侧约1/3区域部分裂开,有脓性分泌物,左下腹部引流管在位,引流管周围约6.0×6.0cm范围红肿,局部皮温高,有触痛,局部按压引流管周围有脓性及草绿色液体渗出,腹肌软,无肌卫,墨菲氏症(-),肝脾肋下未及、未及包块,肝区无叩痛,双肾区无叩击痛,左下腹部局部有压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分,未闻及明显血管杂音及气过水音,直肠指检未及明显异常。外生殖器未见明显异常,保留导尿在位通畅。脊柱四肢活动好,病理症(-)。
【辅助检查】
腹部B超(张集医院06-29)示:胆囊大小7.5×3.5cm,胆囊内探及众多细小点状强回声光团沉积于后壁,范围3.4×1.6cm,可随体位移动而改变,考虑胆囊结石。
…… …… 余下全文