黑龙江省重性精神病患者管理服务项目实施方案 为落实卫生部、财政部、国家人口计生委《关于促进基本公共卫生服务均等化的意见》 和卫生部《重性精神病患者管理服务规范》，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合我省实际，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）力争用3年时间，基本建成覆盖全省城乡、功能完善的重性精神病患者管理系统。

（二）通过培训和项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平，建立和完善市（地）、县（市、区）重性精神病管理治疗队伍。

二、项目服务内容

（一）确定本地区“基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目”开展区域，以县或城区为单位，逐步在全地市推开。

（二）患者信息管理

对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神病患者进行管理。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（三）随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（四）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周

内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（五）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

（六）健康教育、康复指导

加大项目宣传和健康教育力度，尤其做好登记患者、重症患者、接受免费住院和服药患者家属的健康教育及家庭护理教育，提高患者在社区管理的依从性。对有危险行为倾向病人家属进行管理和护理知识培训，发放有关重性精神疾病的科普资料，讲解重性精神疾病家庭管理和照顾的基本知识、向大众宣传重性精神疾病危害和防治措施。鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

（七）做好培训

1.培训内容：重点培训卫生部《重性精神病患者管理服务规范》要求的技术。

2.培训对象：卫生行政管理人员、精神科专科医师、个案管理员（社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室的医护人员、警察、居委会/村委会、残联助残员和病人家属等）。

3.培训方式：各市（地）、县（市、区）卫生行政部门每年最少组织一次对社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生所的医务人员的精神卫生知识培训，并达到能规范化管理精神病人的能力。

三、项目组织实施

（一）组织管理

由各级卫生行政部门负责本辖区重性精神疾病患者管理服务工作的组织、领导、协调。省精神病防治所及各级精神病防治专业机构负责提供全省及辖区内重性精神疾病患者管理服务工作的技术支持和指导。各级要成立省级重性精神疾病患者管理服务工作办公室及领导

小组，制定完善重性精神疾病患者管理服务工作项目实施计划和监督管理制度。

（二）职责分工

省级重性精神疾病患者管理服务工作办公室及领导小组承担我省省级重性精神疾病患者管理服务的培训、医疗技术指导、质量控制和督导工作。职责是在省级卫生行政部门领导下协助制定我省省级实施方案、技术方案、培训考核计划、督导方案和总结工作。组织开展对全省基层卫生机构工作人员的精神卫生知识培训工作；组织开展全省的督导工作；负责网络上报数据的资料核对及控制；对重性精神疾病患者管理服务工作执行情况及培训结果进行定期考核评估。

各地市、县区成立相关的重性精神疾病患者管理服务工作办公室及领导小组，制定相关制度。各地市卫生行政部门负责指导区级及社区重性精神疾病患者管理服务工作的落实，逐步形成三级防治网络。各地市、县区要组建重性精神疾病管理治疗队伍，由精神科专业医师和护士、社区个案管理员（社区卫生服务机构、居委会人员、民警、民政助理、残联助残员等）组成，并保证人员相对稳定。

各地市、县区指定一家精神卫生机构医院（简称精防机构）负责辖区重性精神疾病防治工作，负责指导社区纳入患者和随访管理、对登记的患者进行精神科诊断复核，承担危险行为病人应急处置任务。负责培训社区医生。没有精神卫生机构的地区可将精防机构挂靠在各级疾控中心。

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院负责登记上报所辖区精神疾病患者，负责提供病人线索并联系就医；对所辖区精神病人建立健康档案、进行危险性评估并开展随访；对纳入精神疾病患者，在精神科医生的指导下，根据治疗方案负责随访、监测病情变化，观察并及时处理可能发生的副作用，定期填写随访记录；村医协助登记、上报辖区内居住的重性精神病人，协助开展病人的危险行为危险性评估、随访记录，并由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院工作人员将所辖区精神病人录入国家重性精神疾病疾病数据收集分析系统。

四、设备配置

各市（地）、县（市、区）应配置计算机、打印机、自动拨号传真机等设备，项目办公 室应具备宽带上网条件，保障项目管理顺利进行。

五、项目执行时间

每年x月x日至次年x月x日为一个周期年度。

六、项目督导与评价

（一）省卫生行政部门每年组织专家技术指导组进行一次重性精神疾病患者管理服务工作监督与评估。监督评估内容为对所辖区内固定人口中的重性精神疾病患者的登记人数、其中有危险行为危险的患者人数，所建立的档案卡片质量，对有危险行为倾向的患者的追踪随访记录，精神病人录入情况。

（二）各市（地）卫生行政部门半年对重性精神疾病患者管理服务工作实施过程、实施

效果进行评估和考核。

（三）县（市、区）卫生行政部门每季度督促、检查重性精神疾病患者管理服务工作落实情况。

（四）各级人员在每次项目督导后，应向派出部门提交督导报告，报告重性精神疾病患者管理服务工作落实情况。

（五）考核评估内容：重性精神病评估状况、进度与质控、随访表完成率及经费使用等。

（六）考核评估指标

1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。

2.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

3.重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

第二篇：重性精神病患者管理项目实施方案

XXX社区卫生服务中心

重性精神病患者管理项目实施方案

根据XXX区卫生局的精神，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，落实我社区20xx年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目，结合本中心实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标：

（一）年度目标：在辖区范围内初步建立重性精神病防治体系，开展业务培训，为重症精神病患者提供管理服务。

（二）通过项目实施，提高我社区卫生服务中心对重性精神病防治能力和管理水平。

（三）20xx年启动本项目，将明确诊断的重性精神病患者纳入管理。做到纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的30%。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：

20xx年项目在本辖区范围开始实施。

（二）项目实施内容：

１、精神病患者的筛查：慢病管理科通过走访及查阅XX市重性精神病人出入院记录。收集患者的信息，并做初步筛查工作。 ２、病情评估，为重性精神疾病患者建立健康档案。

３、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少面对面随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，并进行危机干预。

４、逐步建立医院、社区一体化的综合防控体制：加强与民政、公安、宣传、残联等多个部门沟通和协作，共同管理精神病人，避免引发社会不稳定问题。使精神患者的监护、治疗得到有效的保障。

5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

三、项目组织实施

(一)加强精神卫生防治管理队伍的能力建设，同时加强技术培训，以提高规范化治疗管理水平。

（二）职责与任务

由区卫生局负责组织和协调工作，我中心负责组织开展人群情况调查、线索收集、病情评估、告知服务内容、预约登记、人员筛查、数据统计报告，并开展督促服药、健康指导、随访等工作。

四、项目考核与评估

（一）社区卫生服务中心每季度开展1次对慢病管理科督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区重性精神病管理、居民档案及相关资料管理情况等。

（二）考核指标

1、重性精神病管理率≥40%以上；

重性精神病管理率=所以登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病数）×100%。

2、重性精神病规范管理率≥70%。

重性精神病规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

二O20xx年x月x日