护理业务查房记录
时 间：20xx－07－20
地 点：眼科
主持人：张春叶
参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚 琼、彭 宏、戴红芳、
钟 筱、王 繁、余 悦、高 奕、朱 珠、向 琼、 周 芳、黄 丹、刘金华、刘亚庆
患者姓名：李菊秀
主要诊断：白内障
查房目的：掌握白内障病人的护理要点。
重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。 查房内容：
主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。
（一）病情汇报
余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。
（二）床边查体
查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。
（三）讨论
主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。
王繁：术前护理
1、心理护理
2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。
3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。
4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。
5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。
朱珠：Ｐ1有外伤的危险 与视力下降有关。
措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。
Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡
萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。
措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
呕吐等，立即来院就诊，可能出现急性青光眼。
Ｐ3有感染的危险 与手术创伤，切口感染有关
措施：2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼，4周内不要
对手术眼施加压力，并预防外伤，勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动。
Ｐ4焦虑：担心手术后视力未提高
措施：给予心理安慰。
Ｐ5知识缺乏：缺乏有关白内障自我保护的相关知识
措施：术后应注意保暖，防止受凉感冒，饮食以清淡易消
化和富含维生素的食物为主，眼部避免强光刺激，少看电视，按医嘱正确使用滴眼液。
（四）总结
主持人：大家都说得很好，下面请我们的倪总对我们此次查房做下总结。
总护士长倪再香：这次查房总的来说还是不错，整个查房过程比较流畅，对查房的准备较充分，希望下次能熟悉每个患者病情，并能通俗易懂的进行讲解。
第二篇：护理业务查房3
护理业务查房
时间：20xx-6-19
参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉
内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}
一、病区护士长马金凤
患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
二、{护士长提问}
1、什么是颌面部蜂窝组织炎？回答玛依拉 张贺月补充
答：颌面部蜂窝组织炎是颜面部、颌周及口咽区软组织化脓性炎症的总称。在正常的颌面部解剖结构中，有多个潜在的筋膜间隙，为疏松的结缔组织所充满。一旦发生感染，结缔组织溶解后，炎症产物充满筋膜间隙，故此类炎症又称间隙感染。因各间隙之间互相通连，炎症可以局限于单个间隙，亦可扩散到相邻间隙，形成弥散性多个间隙感染。
2、病因于发病机制？回答怕提古
答：常见为牙源性感染，如下颌第三颗牙冠周炎、根尖周炎等，其次是腺源性感染，多见于幼儿。病原菌以葡萄球菌和链球菌为主。
3、临床表现？回答李丽
答：一般局部变现为红肿热痛、功能障碍。重者高热、寒战。因感染部位不同，可有其他特殊表现。如咀嚼肌受累，可出现张口受限，进食困难。炎症侵及喉头、咽旁、口底可引起局部水肿。造成不同程度的呼吸及吞咽困难。腐败坏死性感染局部红、热不明显。但有广泛性水肿，全身中毒症状严重，或出现严重并发症。化脓性感染脓液呈黄色或粉色，腐败坏死性感染脓稀薄、污黑且常有恶臭。
4、护理诊断？回答廖晓玲
答：1、疼痛 颌面部疼痛与炎症有关
2、体温升高 与急性炎症有关
3、焦虑 与全身不适及担心预后不佳有关
4、有窒息的危险 与肿胀致咽腔缩小或压迫气管有关
5护理措施？回答麦地那 李莉补充
答：1、耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻紧张情绪，消除顾虑
2、提供安静舒适的环境，减少不良刺激，让病人充分休息
3、注意生命体征的变化，严密观察局部及全身症状。脓肿形成协助医师切开引流，如肿胀严重引起呼吸困难者，必要时行气管切开术。
4、遵医嘱给予止痛剂、镇静剂，应用抗生素治疗原发病灶。
5、给于高营养易消化的留置饮食，张口受限者采取吸管进食
6、保持口腔清洁用温盐水或漱口液漱口，重者进行口腔护理。
7、感染控制后，嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除。
三、责任护士阿里米热回报病例
（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
（2）查体：T:38.5℃ P:90次/分 R：21次/分BP：130/90mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、疼痛面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。
（3）辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸片检查结果正常，血常规WBC 数值升高，BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L ，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。
四、责任护士根据收集资料和病情提出以下
（护理诊断）
1、潜在并发症：脓毒血症
2、体温过高：炎症反应
3、疼痛：与炎症肿胀有关
4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏
五（护理措施）
（1）1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。
2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展
3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。
4、必要时给予吸氧
5、及早行切开引流
6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗
（2）1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%
2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。
3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食，多饮水，每天约1500-20xxML
4、测量体温、脉搏、呼吸，每2小时1次，体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。
5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。
6、遵医嘱给于抗生素
7、做好口腔护理，保持口腔的清洁.
.（3）1、评估疼痛的部位、特点、持续时间
2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激
3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。
4、遵医嘱给于抗生素
5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力
（4）1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项
2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。
六、廖晓玲
（1）病人住院期间未发生任何并发症。
（2）病人住院3-4天体温降至正常。
（3）病人住院7天诉疼痛减轻。
（4）病人住院9天能说出疾病的相关知识及注意事项。
张贺月根据目前的病情和患者担心治疗效果补充两个护理诊断
（1）口腔黏膜改变-蜂窝组织炎引起口腔溃疡
（2）焦虑-担心预后不佳
七、出院指导吐司那依
（1）注意饮食饭前饭后漱口进清淡饮食禁辛辣刺激食物。
（2）病情平稳炎症控制后嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除，定期复查。
八、病区护士长马金凤总结
今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理业务查房，责任护士报告病例全面恰当，落实到位病人住院期间未发生任何并发症，张贺月进行补充和完善，提问个别护士回答问题不全面，希望加强自身学习尤其是年轻护士。
九、科护士长玛依拉总结
今天参加颌面外科护理业务查房，对该科疾病有一定了解，希望加强心理护理，尤其外科系列，要做好这方面心理疏导。
十、护理部主任如苮总结
今天护理业务查房做的较好，护理人员准备充足，回答问题积极，科护士长进行补充，希望护理人员加强专科护理知识，不断充实自己提高专业水平。
护理疑难病例讨论
时间20xx-6-19
讨论地点：耳鼻喉颌面外科
主持人：马金凤
参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、心内科护士长张宜、内分泌护士长张永玲、泌尿科护士长阿子古、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉
内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}
一、病区护士长马金凤
患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
二、责任护士阿里米热回报病例
（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难Ⅲ°受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。
（2）查体：T:36.5℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、痛苦面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难Ⅲ°受限。
（3）辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸片检查结果正常，血常规WBC 数值升高，BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L ，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。
三、责任护士根据收集资料和病情提出以下
（护理诊断）
1、潜在并发症：脓毒血症
2、体温过高：炎症反应
3、疼痛：与炎症肿胀有关
4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏
（护理措施）
（1）1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。
2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展
3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。
4、必要时给予吸氧
5、及早行切开引流
6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗
（2）1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%
2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。
3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食，多饮水，每天约1500-20xxML
4、测量体温、脉搏、呼吸，每2小时1次，体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。
5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。
6、遵医嘱给于抗生素
7、做好口腔护理，保持口腔的清洁.
.（3）1、评估疼痛的部位、特点、持续时间
2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激
3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。
4、遵医嘱给于抗生素
5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力
（4）1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项
2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。
四、病区护士长马金凤：
患者入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无明显异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。空腹血糖为6.07mmol/L ，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。请相关科室协助指导护理及健康教育。
五、心内科护士长张宜
（1）做好心理护理保持情绪稳定。
（2）饮食指导给于低盐低脂宜消化清淡饮食。
（3）用抗凝药时要注意观察有无出血症状，静点硝酸甘油速度宜慢并观察血压变化。
（4）指导出现症状时采取的放松术。
内分泌科护士长张永玲
（1） 注意饮食按糖尿病饮食做好指导。
（2）必要时请医疗会诊主要做糖耐量试验以明确诊断。
泌尿科护士长阿子古
（1）病情平稳后适当活动，并多饮水。
（2）定期复查b超，必要时手术治疗。
六、、病区护士长马金凤总结
今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理疑难病例讨论，责任护士报告病例全面恰当，护理措施落实到位病人住院期间未发生任何并发症，各科护士长进行指导，使我们学习到许多知识，比如糖耐量试验如何抽血和向病人交待注意事项，增强护理人员业务知识。
七、科护士长玛依拉总结
今天参加颌面外科护理疑难病例讨论，不但对该科疾病有一定了解，也学到其他科室的相关知识，增长见识，扩展知识面，受益非浅。
八、护理部主任如苮总结
今天的护理疑难病例讨论做的较好，护理人员准备充足，各科护士长进行指导，护理工作既有一般规律性又有各专科的特殊性，这就要求护理人员不但要掌握专科疾病知识，也要掌握其他相关专科知识，将所有知识融会贯通，才能全面提高护理质量，更好地为患者服务。
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