社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷
尊敬的受访者，你好！为了解社区居民对全科医生的认知度和需求，更好的为今后完善全科医生服务内容、方法提供依据，我们真诚的邀请您参与本次调查。问卷采取无记名方式，请您放心作答。感谢您的参与和支持，祝您身体健康，事事顺利！
受访者情况
1.您的性别：男 （ ˇ ） 女（ ）
2.年龄：28岁
3.你所在地区：河北省（ 秦皇岛 ）市（ 青龙县 ）区（ ）村
4.文化程度 E
A小学及以下 B初中 C高中（中专\中职\职高） D大专 E本科 F本科以上
5.你目前从事的职业A
A职业与医学相关 B职业与医学无关 C退休职 D无固定职业
健康状况与就医习惯：
6.您的健康状况：A
A 一般不生病 B 偶尔有小病 C 经常生病
7目前您患有的慢性病为：（可多选）I
A风湿性关节炎 B高血压 C糖尿病 D高血脂 E慢性支气管炎 F冠心病 G慢性胃炎 H骨质疏松症 I没有 J其它（请注明）
8.当您患病时首选的医疗机构为：C
A社区卫生服务中心 B市二级医院 C市三级医院 D省级医院或以上 E其它（请注明）：
9.影响您首选何种医院的因素有：（可多选）ABCDEFGH
A是否离家近，交通方便 B病情轻重情况 C服务态度 D收费高低 E就诊程序是否简便 F医疗设备是否完善 G医生技术高低 H医院口碑 I其它（请注明）：
10.目前您对您所在地医院或服务站满意吗？A
A满意 B一般满意 C不满意 D不清楚
11.您信任您所在地区的社区医院或服务站的医生吗？A
A信任 B一般信任 C不信任
12.您认为您所在地区的社区医院或服务站的医生数量足够吗？A
A足够 B一般 C不足 D不清楚
13.您认为目前社区医院或服务站，患者少的原因是？（可多选）DE
A医生水平低 B医保定点限制 C患者不信任 D药品种类少，限制多 E医疗设备落后 F认为服务人数不算少 I其他（请注明）
14.您认为社区医院的好处有？（可多选）ABCDEFG
A离家近，看病容易 B收费便宜 C提供家庭上门服务 D提供慢性病的防治与管理 E服务态度好 F就诊程序简便 G医疗环境好 H医患交流方便
I其他（请注明）：
15.您认为社区医院仍存在的问题有？（可多选）ABCDE
A医疗设备较简陋 B医生资质较差 C社区医院口碑较差 D服务态度差
E药品不全 F医院设施不全 G医院无夜诊 H其他（请注明）：
对全科医生的认知度：
说明：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。
16.您了解全科医生是什么吗？A
A很了解 B比较了解 C一般了解 D很少了解 E完全没听过
17.您了解全科医生与通科医生区别吗？A
A很了解 B比较了解 C一般了解 D很少了解 E完全没听过
18.您了解全科医生与专科医生的区别吗？A
A很了解 B比较了解 C一般了解 D很少了解 E完全没听过
19.您主要通过什么途径了解全科医生C
A电视报道 B报纸 C网络 D广播 E没有了解 F其他（请注明）：
20.您认为有必要设置全科医生吗？C
A有 B没有 C不清楚
21.您可以接受从何种方式培养出来的全科医生：C
A“5+3模式”：即先接受5年临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年全科医生规范化培养后取得资格的全科医生。
B基层在岗医生经1-2年转岗培训后成为全科医师或助理全科医师
C“3+2”模式：接受3年医学专科教育毕业生，在全科医生培养基地培训2年后获得资格的全科医生
D不管何种方式培养出来的，会以全科医生的诊疗技术和服务态度等素质来判断是否接受 E不接受全科医生
22.认为全科医生需要具备的素质？（可多选）ABCDEFG
A良好的医疗技术
B全面的医疗知识
C具有责任心、爱心、同情心
D良好的表达能力和沟通能力
E良好的管理能力
F熟悉预防保健工作
G智者的科学精神
H其他（请注明）
23.您认为全科医生服务多少人合适？G
A1001-1500人 B1501-20xx人 C20xx-2500人 D2501-3000人 E3000人以上 F1000人以内 G不清楚
24.您认为全科医生的职责是：（可多选）ABCDEFGHIJKLM
A门诊医疗
B健康教育
C慢性病的防治与管理
D家庭上门服务
E特定人群（老人、妇女、小孩）保健
F建立健康档案
G管理传染病档案
H大病及时向上级医院转诊
I居民健康管理与咨询
J突发事件管理
K计划生育工作管理
L心理咨询
M其他(请注明)
25.认为全科医生应进一步加强的工作方向是？（可多选）ABCDEF
A日常门诊治疗
B慢性疾病的防治
C老年人、妇女、儿童的保健工作
D计划生育工作
E流行性疾病的防治
F日常养生保健知识的宣教
G其他（请注明）：
26.您希望全科医生为您提供的医疗方式是：（多选题）ABCDEF
A门诊医疗服务
B上门医疗服务
C电话访谈
D网络（微博、博客等）发布健康保健资讯
E在社区中组织健康宣教讲座
F其他（请注明）
27.您认同全科医生是“家庭医生”、“健康守门人”的说法吗？A
A认同 B一般认同 C不认同 D不清楚
28.您愿意配合全科医生建立个人健康档案吗？A
A愿意 B不愿意 C不清楚
29.您愿意接受全科医生上门医疗服务吗？A
A愿意 B不愿意 C不清楚
30.您认为全科医生上门医疗服务应包括哪些项目？（可多选）ABCDE
A老年人定期健康检查
B急症处理
C指导保健养生
D一般疾病治疗
E慢性疾病跟踪
F其他（请注明）
31.您是否愿意接受社区医院义工的健康宣教讲座和义诊活动？A
A愿意 B不愿意 C不清楚
32.您认为衡量优秀的全科医生的指标是什么？（可多选）ABCDEFG
A出色的医疗技术
B良好的服务态度
C病人数量多
D专业职称高
E年龄大
F从业时间长
G口碑好
H其他（请注明）：
33.全科医生制度推行后，您愿意首选社区医院吗？A
A愿意 B不愿意 C不清楚，看推行效果如何
34.全科医生制度推行后，您愿意与全科医生鉴订一对一契约吗？A
A愿意 B不愿意 C不清楚，看全科医生素质而定
35.您认为您所在地社区医院或服务站医生收入水平如何？D
A偏高 B合理 C偏低 D不清楚
36.全科医生部分收入来源于给签约居民提供约定服务，按年收取服务费，您认为合理吗？C A合理 B不合理 C不清楚
中医药学在全科医学中的作用
37.您在什么情况下会首选中医药治疗（包括针灸、推拿）ABCDEF
A急性病如发烧、吐泻等
B慢性病如糖尿病、高血压等
C疑难杂症
D一般性疾病如感冒、咳嗽等
E一般不考虑中医药治疗
F一般都会首先考虑中医药治疗
G其他
38.您愿意接受以下何种中医药治疗？（可多选）ABCDEFG
A服用中药、中成药
B药物贴敷
C推拿按摩
D艾灸
E拔火罐
F针灸
G天灸疗法
H其他（请注明）：
39.您认为中医药学在全科医学中有优势吗？A
A有 B无 C不清楚
40.若有，您认为中医药学在全科医学中的优势体现在哪里？（可多选）ABCDEFGH A“天人合一”的整体观念
B更加以人为本
C医药费用便宜
D副作用较低
E疗效更好
F能够“治未病”预防疾病
G指导养生食疗
H指导中风、偏瘫等病的康复治疗
I其他（请注明）
41.你认为全科医生是否必须具备中医药素质？A
A是 B不是 C不清楚
42.对推行全科医生后的就医前景，您的态度是？A
A很看好 B比较看好 C一般 D不太看好 E不清楚，看长远发展而定
43.您对全科医生制度和您所在地的社区医疗机构的建议是？
首先必须服务态度要好，然后还要多从患者角度思考问题。
第二篇：社区居民医疗保障情况调查
社区居民医疗保障情况调查
结果调查：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）：
调查地点： 区 街道
一、调查对象的基本情况
1、性别： ① 男 ② 女 2、年龄： 周岁
3、文化程度： ① 文盲半文盲 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专及以上
4、民族： ①汉 ②其他(注明)_________
5、婚姻状况：○1未婚○2已婚③ 丧
④ 离异 ⑤ 其它
6、职业：_________
7. 您的户口是否在南宁市 ○1 是 ○2 否
8. 您家里共有____人，常住人口数______人（指每年在家居住半年以上），已
参保人数___人，其中 ○1基本医疗保险___人，已参保____年
○2商业医疗保险___人，已参保_____年
9、 去年，你的家庭人均年收入是：
A <1000元 B 1000-1999元 C 20xx-4999元
D 5000-9999元 E 20xx0以上 F 不清楚
10. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? ( )
A. <500元 B. 500-1000元 C. 1000-20xx元
D. 20xx-4000 元 E. 4000-8000元 F. 8000-16000 元
11. 如果生病了，您一般首选去什么地方? ( )
A. 综合性公立医院 B. 社区医院或诊所
C. 专科疾病防治中心 D. 中医院 E. 看情况
12、您对基本医疗保险知道多少? ( )
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等
B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
C. 听说过一点 D. 完全不了解
13、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是（多选题）：( )
A. 对它不了解 B. 已经参加了其他形式的医疗保险
C. 没有闲钱投保 D. 对自己的身体有信心
E. 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
F. 报销手续繁琐 G. 报销比例太低，作用不大
14. 如果让选择，您倾向于哪种医疗保险方式？ ( )
A. 基本医疗保险 B. 商业保险公司
C. 不买保险,靠私人储蓄
偶
15. 如果参加商业医疗保险，您觉得哪个险种是您最需要的？ ( )
A. 手术险 B. 住院险
C. 意外伤害险
○1建筑工地伤害 ○2车祸 ○3旅游安全
D. 特种疾病保险
○1癌症 ○2艾滋病 ○3心血管疾病
16、如果参加医疗保险，您觉得每人每月交多少保险费是可以接受的？( )
A. 20 元以下 B. 20 - 50元
C. 50-100元 D. 100 – 150元
E. 150-200元 F. 250元以上
17、参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高？ （ ）
A. 感觉明显提高 B. 提高不明显
C. 感觉没有提高 D. 感觉下降了
E. 不清楚
18. 您对于现在的医疗保障制度满意吗？ （ ）
A. 很满意 B. 比较满意
C. 一般 D. 比较不满意
E. 很不满意
19.您认为医疗保险参保是否方便 （ ）
A非常方便 B比较方便
C一般 D不太方便
E极不方便
20.您对医保经办机构的总体评价 （ ）
A很满意 B比较满意
C不满意 D不清楚
21、医院检查费用过高，您认为问题出在 （ ） ①医院为了利润凭空加价 ②药品购销过程环节太多
③医生为了抽回扣开大药单 ④相关部门监管力度不够
22、 您觉得现有的医疗保障制度哪里需要改进（多选题）？（
A. 缴费率过高 B. 报销比率低
C. 公平性不够 D. 账户信息不明确
E. 异地报销结算不便 F. 覆盖率过低
G. 资金监管透明度 H. 资金的增值功能
23、您认为医改目前最迫切要做事情是什么？ （
Ａ降低药价 Ｂ降低检查费用治疗服务费用
Ｃ 降低检查费用治疗服务费用 Ｄ扩大医保人群
Ｅ让更多私立医院加入市场竞争
谢谢您的合作！
） ）