医院门诊患者满意度调查问卷
尊敬的病友及家属:
您好，感谢您对我们的信任与支持，为了实时了解新医改阶段性成果，及时发现改革中的问题，使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，烟台市各级医院正在开展医院门诊患者满意度调查。此次调查需要向您及家属了解一些有关我院各科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵的意见。请在相应选项上打“√”
本次调查约占用您15分钟时间，谢谢您的协助和配合！
祝您早日康复！
一、 医院环境设施
1.您对医院附近的交通及停车状况是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
2.您对医院的宽敞明亮程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
3.您对诊室与候诊区的清洁程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
4.您对医院表示的清楚度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
5.您对洗手间的清洁程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
二、医护、医技及后勤服务态度
6.您对门诊导医的服务态度及服务效率是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
7.您对挂号处收费人员的服务态度及服务效率是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
8.您对接诊护士的服务态度及护理技术是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
9.您对接诊人员的服务态度及服务效率是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
10.您对药房药师的服务态度及服务效率是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
11.您对检验人员、放射人员及超声人员的服务态度及服务效率是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
12.您对医院的保安及后勤人员的服务态度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
二、 诊疗过程
13.您对医生倾听病情的耐心程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
14.您对医生解释病因的清楚程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
15.您对医生的技术水平是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
16.您对医生尊重患者隐私的情况是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
17.您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
三、 候诊时间（有很多人不符合条件的无法回答）
18.您对专家门诊的候诊时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
19.您对门诊输液的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
20.您对挂号收费处的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
21.您对超声、放射及化验等检查的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
22.您对药房取药的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
四、 综合情况
23.您对医护工作人员的职业道德水平是否满意？（譬如：是否有收受红包现象）
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
24.您对整个就诊过程自身需求的满足程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
25.您是否愿意介绍其他病人来本院就诊？
A 愿意 B 不愿意
26.您觉得本医院的收费价位如何?
A 太贵了 B 较贵 C价位合适 D 较便宜 E很便宜
27.您选择医院就医的原因是？(此题可多选)
A 他人介绍或别院转诊 B 医疗设备完善
C 医护人员服务态度好 D 医生专业水平高
E 就医时间方便 F 就医交通便利
G 就医手续及流程便利 H 以往的就医习惯和经验
I 媒体的宣传介绍
28.您对医院有何建议？ 再次感谢您的支持与配合！
第二篇：医院住院患者满意度调查
尊敬的患者：
我们很荣幸能够给您提供服务，也十分感谢您对我们的信任，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨，为此，我们请您对我们的工作多提宝贵意见，以帮助我们不断提高服务水准，力求更加完善。
1、您对医院病房的设施、环境及清洁卫生：
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
2、您对责任医生的服务： 责任医师是谁：
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
3、您对医生的医疗技术水平：
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
4、您对护士的服务态度；
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
5、您对护士的技术水平：
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
6、您对住院期间的各项收费是否合理：
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
7、您对医务人员的工作效率：
A.满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意
8、您此次来院就诊的科室是( )，如果您对我们的服务还有其他意见和建议，请您提出：
9、如果您愿意，我们希望您能留下姓名和联络方式，以便我们联系您，听取您的意见或传达我院健康服务信息。 姓名： 职业： 联系电话：
电子邮箱： 地址：
谢谢您的配合与帮助！