拔牙术前告知及知情同意书

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一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。

治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策：

医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

二、在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗：

1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。

2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。

三、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写）

牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）埋伏牙（）正畸需要（）修复需要（）

患牙位置：

E D C B A A B C D E

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

E D C B A A B C D E

患者知情选择

??我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其

它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

??我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

??我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。

??我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。

??我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处

理等。

病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名： 与患者关系：

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签字：年月日

第二篇：家长通知书

家长同志您好：

为了使学生能够健康快乐的成长，了解学生在校的生活情况和学校关于住宿生的相关规章制度，以及对违反相关规章制度的处理办法，让我们家校携手，沟通交流，给学生创建一个良好的生活环境，现将有关规定及违纪处理办法摘录如下：

一、有关制度

1、住宿生中午规定时间内禁止离开宿舍区域，禁止在宿舍内外大声喧哗、打闹、聚众嬉戏等影响其他同学休息的行为，如有违犯者，要严肃处理，对其进行批评教育。

2、晚自习后住宿生查寝前必须回宿舍就寝，查寝之后不回宿舍就寝的住宿生，如果班级或个人发生意外情况，由住宿生自己负责。

3、住宿生在课间禁止私自回寝室。

二、纪律方面

1、住宿生不得在宿舍内打闹，不允许在宿舍内说脏话。

2、禁止私自用别人物品，如有丢失或损坏，则由违犯纪律者完全负责。

3、如有盗窃他人财物或故意损坏他人及公共物品者，除赔偿损失外，还要给与纪律处分，并责令其家长来校共同对其进行教育。

4、住宿生在上学期间禁止私自离开学校，就寝时间内不准私自离开宿舍，由特殊情况者要请假，如果夜不归寝（如上网、逛街、串门等），如出现意外，则由住宿生本人负责，并通报家长。

5、住宿生在宿舍期间，必须在本宿舍休息，不得乱窜宿舍，不得引领非住宿人员进驻宿舍，如果宿舍内发生丢失或物品损坏，追究违犯者责任，并通报批评。

6、节约用水、节约用电，不放长流水。

7、禁止在寝室酗酒、吸烟、赌博，不准在宿舍内听收音机、P3、P4、P5、手机音乐等，违者除没收物品外，还要严加惩处。

三、保持寝室卫生，内务管理规范，每个舍员都要认真执行管理要求。

住宿生违纪处理细则：

1. 早晨、中午不按时起床，不按时休息的每人每次扣1分；

2. 不请假外出或外住或私自换舍住宿者每人每人每次扣1分；

3、宿舍内人员要爱护本舍公共物品，如有故意损坏公物者，要按原价赔偿或修缮。随身携带或舍内存放匕首利器、棍棒等违禁物品者扣5分；

4、不听从老师及舍长管理每舍扣2分；

5、住宿生严禁携带手机，一经发现，没收手机，期末家长到校领取，并扣5分；

6、在宿舍和走廊内喧哗、打闹等每人每次扣2分；

7、偷盗他人财物者，除返还财物外，每人扣3分；

8、故意损坏他人物品者，除赔偿外扣2分；

9、欺压同学、索取钱财或欺负弱小同学者，一经查实，除退还钱财、赔礼道歉外，每人每次扣5分，并通知家长；

10、在舍内吸烟、点蜡烛、饮酒着者每人每次扣5分并通知家长；

备注：学生违纪扣满十分者，通知家长，来校沟通；学生违纪扣满二十分者，回家反省一周；学

生违纪扣满三十分者，禁止在校住宿。情节严重者，回家反省或禁止在学校住宿。

由于学校床位有限，如果下学期想在学校住宿的同学提前报名，学校将按学生报名的先后安排学生的床铺，住满为止，报名截止日期为6月x日。学校将在期末考试前将学生的住宿床位通知单发给报名的学生，下学期学生凭单入住。（请认真填写下面学生信息，交给班主任老师）

学生姓名： 学生性别： 所在班级： 家长签字：