村卫生室
公共卫生服务居民满意度调查表
为了使我辖区居民得到良好均等的公共卫生服务，促进村卫生室改进服务质量、改善就医环境和提供优质的医疗服务,根据卫生主管部门的精神和要求,做此调查以评估您对本村卫生室公共卫生服务满意度.
1. 您觉得到本村卫生室看病就医环境满意吗?
满意 一般 不满意
2. 您在本村卫生室就医过程中,对候诊时间长短满意吗?
满意 一般 不满意
3. 您在本村卫生室就医过程中,他们主动提供健康知识吗?
主动 一般 不主动
4、您在日常生活中, 本村卫生室主动提供健康服务吗?
主动 一般 不主动
5、您对本村卫生室的卫生环境满意吗?
满意 一般 不满意
6、您对本村卫生室的医务人员的服务态度满意吗?
满意 一般 不满意
7、本村卫生室医务人员对您咨询的健康和医疗方面的问题回答满意吗？ 满意 一般 不满意
8、您觉得本村卫生室的收费合理吗?
合理 一般 不合理
9、您对本村卫生室医生的医疗技术水平满意吗?
满意 一般 不满意
10、本村卫生室医生对您家小孩(0—7岁)每月打防疫针时体检吗？
体检 随便问问 不体检
11、本村卫生室医生对您及家人健康体检了吗？
体检了 部分体检了 没体检
12、本村卫生室医生对您及家人宣传讲解过卫生防疫知识吗？
讲解宣传过 有时讲过 从没讲过
13、您知道高血压是怎么得的吗？村医讲过相关知识吗？
知道、讲过 听别人说过 不知道、没讲过
14、您知道糖尿病是怎么得的吗？村医讲过相关知识吗？
知道、讲过 听别人说过 不知道、没讲过
15、本村卫生室医生在您家上门服务过吗？
上门服务过 有时来过 从不上门服务
16、医院对65岁以上老年人免费体检时卫生室医生通知过吗？
通知过 带话给别人的 从没通知过
17、您希望本村卫生室医生另换别人来当吗？
不希望 无所为 非常希望
18、您对本村保健员满意吗？
满意 一般 不满意
19、您愿意从本村学过医学知识的人中另选村医吗？
愿意 无所为 不愿意
20、您愿意别的村医到您村服务吗？
愿意 无所为 不愿意
21、您有什么建议吗？
葛家乡卫生院
第二篇：村卫生室群众满意度调查问卷
村卫生室群众满意度调查问卷
调查单位：东山镇卫生院 被调查村卫生室： 您好！
感谢您配合我们的问卷调查。我们希望通过您的真实回答反映出群众对村卫生室医风医德、服务态度、服务费用和服务环境等情况，以更好地转变工作作风，真正服务于群众。多谢您的合作！同时祝您和您的家人身体健康！谢谢！
1、您认为您目前在村委会里看病就医方便吗？
A感觉就医方便 B感觉一般 C感觉不方便
2、您对您目前在村委会里看病就医环境感觉如何？
A感觉满意 B感觉一般 C感觉不满意
3、您对您所在村委会的乡村医生服务态度感觉如何？
A感觉满意 B感觉基本满意 C感觉不满意
4、您认为您所在村委会的乡村医生工作责任如何？
A认真负责 B基本负责 C不负责任
5、在您看病就医过程中，您认为乡村医生在保护和尊重患者隐私方面的评价？ A做得较好 B做得好 C做得不好
6、您认为您所在村委会的乡村医生在诊治疾病方面的评价？
A准确有效 B基本可以 C不准确有效 D不清楚
7、村卫生室对基本药物零差率销售是否知道？
A知道 B听别人说过 C不知道 D看到零差率销售么示栏
8、您认为乡村医生打针、输液费等治疗费用收取情况的评价？
A合理 B基本合理 C不合理 D不清楚
9、您知道卫生院和村卫生室免费为村民建立健康档案的义务吗？
A知道 B听别人说过、看到过相关宣传资料 C不知道
10、您在看病就医过程中有听到过乡村医生宣传有关防病治病或健康知识吗？ A经常会听说 B有时会听说 C没听说过
11、您有接到过乡村医生通知您参加体检或是通知您家里的小孩子打预防针吗？
A有接到过 B有时会接到 C没有接到过 D不清楚
12、您对村卫生室最不满意或最满意的是什么？有什么建议？