孕前优生健康检查技术服务文书使用说明

《孕前优生健康检查技术服务记录册》、《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》、《早孕随访表》、《妊娠结局记录表》和《出生缺陷儿登记表》是孕前优生健康检查服务及随访的原始记录，应认真填写，填表要求及说明如下：

一、填写要求

（一）如实询问服务对象，开展相关医学检查和随访，依据结果认真填写相关表格，做到不错、不漏、不重。注意复查，认真核对，发现问题，及时更正。

（二）严格遵守保密原则，不得随意泄露服务对象个人信息及检查结果。

（三）一律用蓝色或黑色钢笔填写，要求书写认真，字迹工整清楚。

（四）填写出现笔误时，不要使用涂改液覆盖或用小刀刮除误填的文字或数字，更不要在误填的文字或数字上改写。正确方法应采用红笔，在错误之处划平行的两横线以示删除，在上端写出正确的文字或数字。同时在旁边签名或盖章，写上日期。具体示意如下：

25 李** 20xx.5.13

年龄岁

二、填写说明

（一）填写方法

1.表中未提示多选的只能选一项。有序号选项的，请在题干前方小方格“?”内填写选项序号。

2．表中提示可多选的，根据实际情况，请在所选内容前方小方格“?”内划“√”。若已选择“否”，则不能同时选择其他选项。

3．如选项有“ ”需根据具体情况在划线上填写文字或数字。要求语言简洁明确，字迹清晰，不能使用杜撰字或同音字。

4．检查医师签名：医师完成病史询问、体格检查、妇科和男科检查、妇科B超检查、临床检验、风险评估、早孕及妊娠结局随访等服务项目后，分别在各自完成的服务项目下端签名栏内签全名，不能采用盖章代替。

（二）相关问题

1．孕前优生健康检查技术服务记录册

（1）封面

? 填写单位:填写提供孕前优生健康检查服务的县级和乡级服务机构名称。

? 出生年月：按公历填写。

? 文化程度：受检者受教育程度，如小学、初中、高中、大学、研究生等。 ? 身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。

? 职业：受检者现从事的职业，如工人、农民等。如系无业或待业填“无”。 ? 民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

? 户口性质:受检者的户口状况,如农业户口或非农业户口。农业户口包括界定为农村居民的服务对象。

? 妻子现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现居住地址。

? 邮编：现居住地邮政编码。

? 结婚时间:与现任配偶结婚具体时间

? 联系电话：单位或家庭电话均可。

? 填写日期:填写询问“表1 基础信息”的日期。

（2）一般情况部分

? 用药史

● 避孕措施持续使用时间：对于目前采用避孕措施者，填写现用避孕措施持续使用的时间，以月计算;已终止避孕者,填写终止避孕前所采用避孕措施持续使用的时间，以月计算。从未采取避孕措施者应填写“无”。

● 停用时间：填写终止避孕者最后所采用某种避孕措施停用的具体时间，目前仍采取避孕措施和从未采取避孕措施者无需填写。

? 孕育史

● 如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写“从未来月经”。

● 怀孕次数：指以往怀孕过的总次数。

● 活产次数：指新生儿娩出时有心跳、脉搏、呼吸等生命征象的所有分娩的总数。

● 早产次数：指孕满28周但不足37周的分娩次数。

● 死胎死产次数：指孕满28周及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的所有分娩的总数。

● 自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠。

● 人工流产:妊娠28周以内,因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠。

? 家族史

● 近亲结婚：近亲包括直系血亲和三代以内的旁系血亲。直系血亲指父母与子女，祖父母与孙子女、外祖父母与外孙子女之间的关系。三代以内的旁系血亲指同胞、叔（伯、姑）与侄（女）、舅（姨）与外甥（女）之间，表兄弟（妹）、堂兄弟（妹）之间的关系。

● 家庭成员患有某种特殊疾病：应注明患者与接受孕前优生健康检查对象的关系。

（3）体格检查部分

如发现异常应在相应横线上详细描述，但不能将疾病名称作为检查结果填写。

在体格检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在“其他”栏内描述。

（4）临床检验部分

在临床检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在“其他”栏内描述。

若受检者接受基本服务项目以外的其他检查内容，应将相应检查结果填写在“其他检查”下方框内。

将孕前优生健康检查各项检验报告单及其他特殊检查报告共同粘贴在“临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处”栏内。

2．检查结果及医学建议告知书

（1）根据检查结果形成评估建议并在相应结果及建议前方小方格“?”上划“√”。

（2）应在“具体建议”后横线处简明扼要地填写咨询指导内容。咨询指导内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提问题的解答。

（3）《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》第二联、第三联应与第一联同样填写，不能漏填。

3．早孕随访记录表

(1)服用方法：每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”，其他情况均选择“不规律服用”。

（2）对孕前优生健康检查的评价：服务对象本人对其所接受孕前优生健康

检查的满意程度。

4．妊娠结局记录表

（1）本次妊娠结局

填写妊娠结局实际情况。可选择多个选项，请从左侧第一个“?”开始，顺序填写一个或多个妊娠结局。如存在未列出的妊娠结局，请在“其他”后横线处具体注明。

早产: 指孕满28周但不足37周的分娩;

低出生体重: 指胎儿出生体重小于2500克；

出生缺陷：指婴儿出生前即已存在的身体结构、功能或代谢的异常。包括：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其它畸形（小耳、无耳除外）、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外翻、马蹄内翻足、多指（趾）、并指（趾）、肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、唐氏综合征（21-三体综合征）、先天性心脏病等；

自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠；

医学性人工流产：妊娠14周以内，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；

治疗性引产：妊娠14周及以上,因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；

死胎死产：指孕满28周及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的分娩。

（2）分娩孕周：指妊娠整周数。如妊娠39周+6天，填为39周。

5．出生缺陷儿登记表

（1）根据实际情况填写或从医疗机构转录相关内容；

（2）常住地：产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”（包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇）；

（3）出生缺陷诊断：请在相应出生缺陷名称后面对应的“?”内划“√”；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷对应“?”内划“√”；如有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征；

（4）孕早期情况：孕早期指妊娠后最初3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素前面

的“?”内划“√”，并请在括号内写出具体名称和接触时间。如有未列出的因素，则在“其他”栏注明；

（5）诊断级别：填写最终诊断出生缺陷儿的诊断机构的级别。

第二篇：孕前优生健康检查评估用语

1. 在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议： ①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生

育； ②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；

③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物； ④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物； ⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和

分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；

⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫

妻双方需要进一步咨询、检查；

2.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建

议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

○女方年龄>35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规

范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。 ○女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前建议至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。 ○男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。

○男、女方体重指数>28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能奏效，应增加叶酸的补充计量，建议0.8mg/天，孕期注意补充维生素D。

○男、女方体重指数﹤18.5：建议排除疾病引起外，增加营养，待体重回复正常后再怀孕。 ○女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。

○女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查。

○宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。

○ABO血型不合：女方为O型血，男方为A、B或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不合溶血病的发生。

○女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生溶血。建议至医疗机构妇产科咨询妊娠注意事项；怀孕后进行特异性血抗体检测以及早预防母婴血型不合溶血病的发生，一旦怀孕不要轻易流产。 ○女方白带常规（滴虫、念珠菌、细菌）感染：提示生殖道（滴虫、念珠菌、细菌）感染，建议暂不怀孕,待夫妻双方彻底治愈后再怀孕； ○女方淋球菌阳性：提示生殖道淋球菌感染，建议暂不怀孕。待夫妻双方彻底治愈后再怀孕。 ○女方沙眼衣原体阳性：提示生殖道沙眼衣原体感染，建议暂不怀孕。待夫妻双方彻底治愈后再怀孕。

○女方血红蛋白值低：提示贫血，建议查找贫血原因并及时针对病因治疗。调整饮食、增加含铁和蛋白质丰富食物的摄入。中度以上贫血（Hb<90g/L）的女性，应在贫血得到彻底纠正后再考虑怀孕。孕期适当增加营养，定期检查，继续注意防治贫血。 ○男、女尿液常规中白细胞增多：提示泌尿道感染。建议至综合医院进一步诊治。急性泌尿道感染者彻底治疗后再考虑妊娠，慢性泌尿道感染者需向由泌尿专科医生和妇产科医生进行专业咨询指导。

○女方血糖值升高：为糖尿病初筛检测异常，建议转诊至综合医院进一步诊治。由产科和内分泌科医生提供专业咨询指导。确诊糖尿病者由专科医生评价病情程度、是否适合妊娠以及妊娠的最佳时段，并在整个孕期严密检测病情发展变化。 ○男、女转氨酶升高：提示有肝细胞损伤，建议到综合医院肝病专科进一步诊治，建议治愈并停药三个月以上再生育。

○男方乙肝HBsAg（+）HBeAg（+）HBeAb（+）HBcAg(+) HBcAb(+),女方乙肝HBsAg（+）HBeAg（+）HBeAb（+）HBcAg(+)

HBcAb(+)：建议到专门门诊咨询。若女方怀孕时为HBsAg阳性，需告知产科接诊医生，以采取有效措施预防新生儿乙肝病毒感染。 ○女方乙肝两对半全阴：建议注射乙肝疫苗，接种后三个月内不宜怀孕。 ○男、女肌酐值升高：提示肾功能受损，建议到综合医院进一步诊治，由产科和肾病专科医生提供专业咨询指导。 ○女方TSH值异常：提示甲状腺功能异常，建议到综合医院进一步诊治，由产科和内分泌科医生评估是否适合妊娠及注意事项。

○男、女梅毒血清学检测阳性:为梅毒血清学初筛试验异常，阳性者需进一步做确诊试验，若确诊为梅毒，建议治疗痊愈后再生育。

○女方风疹病毒IgG抗体阳性：提示既往感染过风疹病毒或接种过风疹疫苗，对风疹病毒有抵抗力，风疹病毒感染的风险低。

○女方风疹病毒IgG抗体阴性：提示对风疹病毒抵抗力低，容易感染。为避免孕期感染导致的生育风险，建议孕前到卫生部门接种风疹疫苗；接种后三个月内不宜怀孕。

○女方巨细胞病毒IgM抗体阳性：提示近期感染，暂不可怀孕，治愈后再怀孕。

○女方弓形体IgM抗体阴性：IgG抗体阴性者，可以怀孕。但为易感人群，特别注意个人卫生，避免与猫狗宠物密切接触，不食生食，避免感染。

○女方弓形体IgM抗体阳性：提示近期感染，建议暂不怀孕，治愈后再考虑怀孕。