工伤认定表填写说明

时间:2024.3.19

工伤认定表填写说明

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一)。

5、首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、事故类别按事故分类表(见附表二)填写。

8、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的,由目击证人出具证人证言,并附上证人的SFZ复印件和联系电话。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。

9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

10、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤认定,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

11、劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间,补正材料的情况,是否受理的意见。

12、申请工伤认定时,已参保职工需提供伤者SFZ复印件、上下班考勤记录卡(或考勤表)等;未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明(如工作证、工卡、工资表)等。

工伤认定材料一览表

1、工伤认定申请表(在劳动保障行政部门领取)一式四份

2、与用人单位存在劳动关系证明(包括事实劳动关系)的证明材料(原件及复印件):如劳动合同书

3、受伤害时初诊诊断证明或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)(原件及复印件)

4、职工居民SFZ(复印件)

5、用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明(查询法定代表人或经营者名称、住所地、邮编、电话等项目)

6、非本人提出的工伤认定申请的,需提供申请人的SFZ明、与受伤害职工的关系证明及受伤害职工的授权委托书

7、职工死亡的,提交死亡证明(原件及复印件)

8、在工作当中或在从事预备性或收尾性工作中遭受事故伤害的,提交事故的相关证据材料(同事证明材料或单位事故报告)

9、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明材料(原件及复印件)

10、因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或相关部门的证明(原件及复印件)

11、在上下班途中受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门或相关部门的证明(原件及复印件);另附工作时间证明及居住证明

12、职工突发疾病死亡的,提交医疗机构的抢救证明(原件及复印件)

13、维护公共利益受伤的,提交民政部门或相关部门证明(原件及复印件)

14、革命军人旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及旧伤复发证明(原件及复印件)

15、交通事故伤害中伤者为司机的提供驾照复印件

工伤认定材料内容(个人申请用)

1, 工伤认定资料。

2, 工伤认定申请报告。

3, 二人以上证人证言(事发第一线机场证人的所见所闻)以及证人的身份证明。

4, 当事人身份证件复印件。

5, 当事人与用人单位是否具有劳动关系证明(包括事实劳动关系)。

(提供证据:何人介绍、和中共中,用工情况,用工时间,工资如何发放,有无劳动合同,工作证件等相关资料并提供二人以上证人证言以及证人的身份证明。)

6, 初诊病历,住院病历,检查报告,诊断证明等相关医疗资料复印件。

7, 用人单位情况:

(1) 用人单位全称,详细地址,邮政编码,联系方式。

(2) 工商注册机关名称。

(3) 法人代表姓名,联系方式。

8, 委托他人代理时,须提交授权委托书。

9, 其他。


第二篇:学年鉴定表填写说明


学生填表要求及说明

一、填表通用要求:

所有表格的填写一律用黑色墨水钢笔、签字笔,不得使用圆珠笔、铅笔,字迹要工整、清楚。表中严禁涂改,如使用涂改液则表格作废。表内所列项目必须全部如实填写,不得留空白,如无该项情况,应写“无”或“否”。

《学年鉴定表》填表具体填写说明

1、此表为在校学生必备的档案材料,毕业时将归入本人档案。因此,要求每位填写人必须本着实事求是的态度。

2、“综合测评成绩”、学习成绩考评得分及排名部分,由辅导员依据学生实际结果填写。任何人不得弄虚作假或涂抹修改,否则,将视为无效表格。

3、表内所列项目应全部填写,不留空白;如有情况不明而无法填写时,应当填写“不清”、“不详”及其原因,无该项情况可写,亦应在表格中填写“无”。

4、本人如有其他情况需要说明的,可另加附页。

例:回首过去这一学年来的大学生活,有渴望、有追求、有成功也有失败,我孜孜不倦,执着探求,百般锻炼,逐渐成为了一个能适应社会要求的新时代大学生,并为以后的工作打下坚实的基础。且我相信:用心就一定能赢得精彩!

这段大学生活,给了我一次重新塑造自我、完善自我的机会.在思想上:我积极向党组织靠拢,并且认真研习党的十一届三中全会以来的路线,方针和政策,以严格的态度坚持四项基本原则,特别是“三个代表”和“八荣八耻”的学习,使我从中学到了很多。

在学习上:我学习成绩不是非常好,但我却在学习的过程中收获了很多。首先是我端正了学习态度。在刚进大学的前两年,脑子里想的就是好好放松从重压下解放出来的自己,而事实上我似乎也是那么做的。但是在大三的一年里,我个人觉得自己的能力有了很大的提高,在这一年里,我熟练掌握了用JAVA SERVLET 进行网站开发,并且对MVC模式有了一定的熟悉,另外对XML和XSL样式表也有了一定的了解。在大三上学期时,我还成功通过了计算机等级考试。

在生活中,我坚持着自我反省且努力的完善自己的人格。这一年中,我读了一些名著和几本完善人格的书,对自己有所帮助,越来越认识到品行对一个人来说是多么的重要。所以无论在什么情况下,我都以品德至上来要求自己。无论何时何地我都奉行严于律己的信条,并切实的遵行它。平时友爱同学,尊师重道,乐于助人。以前只是觉得帮助别人感

到很开心,是一种传统美德。现在我理解道,乐于助人不仅能铸造高尚的品德,而且自身也会得到很多利益,帮助别人的同时也是在帮助自己。

我个人认为自己最大的缺点就是喜欢一心两用甚至多用。急功近利,喜欢一口气学许多东西,但是贪多嚼不烂,即使最后都能学会,也已经搞得自己很疲劳。如今想想,这样其实并不好,正所谓贵在精而不在广。如果我一段时期内专注于一种学问,不求博但求精,相信一定能更深刻的理解并掌握这门知识。自从我发现自己有这个缺点和问题后,我常常警戒自己,以后一定要改掉这个毛病。

大三的生活,使自己的知识水平、思想境界、工作能力等方面都迈上了一个新的台阶。在这即将挥手告别美好大学生活,踏上社会征途的时候,我整军待发,将以饱满的热情、坚定的信心、高度的责任感投入到新的生活环境中,去迎接新的挑战,攀登新的高峰。

二、对个人、班级学年鉴定进行检查

1、看个人、班级自我鉴定内容是否详实、严肃,是否对自己德、智、体诸方面进行了全面的总结,看是否有政治观点错误。内容不详实、不严肃、有政治观点错误的重写。

2、看个人、班级自我鉴定态度是否认真,字迹了草,涂改严重的重写。

二、在对综合测评、学习成绩做好排名的基础上,做好学年鉴定。系参考学年鉴定内容如下:

该生表现(好、较好、一般)、担任干部,组织能力较强,学习(努力、较努力)、(刻苦、较刻苦),成绩(优异、优秀、良好、中等),体育达标(有体育特长者为优秀),本年度被评为[院(系)三好学生、优秀学生干部、优秀团员]。

表现区分依据:

好:综合测评居班上前60%名;

较好:综合测评居班上61%-100%名;

一般:当年内受学院处分的学生(以下文为准)、综合测评不及格的学生。

成绩区分依据:

优异:学习成绩居班上前15%名;

优秀:学习成绩居班上16%-40%名;

良好:学习成绩居班上41%-80%名;

中等:学习成绩居班上81%—100%名。

班级意见和系院意见:在思想上、学习上、工作上以及生活上均表现突出,充分展现了新一代大学生所应有的风采。

在政治思想方面,该生具有较高的政治觉悟,不断地加强政治思想素质建设,具有坚

定的政治方向和理想信念,坚持四项基本原则,坚持党的基本路线,认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观。并且将这些理论学习与平日的实践相结合,在思想和行动上严格要求自己。入校不久,即向党组织递交了入党申请书,时刻注意提高自己的政治觉悟和思想修养,积极向党组织靠拢。20xx年x月,该生参加了入党积极分子培训,认真学习了党的有关理论、方针、政策,并顺利通过了结业考试。20xx年x月,该生因品学兼优被评为“优秀团员”。20xx年x月,该生又参加了院重点发展对象培训。更进一步地掌握了党的基本知识,深入学习了党的“十七大”会议精神,更加坚定了共产主义信念。

在学习方面,该生成绩一直名列前茅。大一第一学期专业成绩排名班级第一,综合测评成绩排名第一;大一第二期专业成绩排名第一,综合测评成绩排名第二。因此,该生获得了20xx-20xx年度一等奖学金。20xx年x月该生又以班级第一的优秀成绩通过了省一级计算机等级考试。该生学习勤恳刻苦,目的明确,而且谦虚谨慎。在学院校训“厚德、博学、励志、笃行”的指导下,她不仅专心致力于学习专业学科知识,提高自己的专业技能,而且还广泛涉猎哲学、心理学、美学、社会学、电脑技术等非专业知识,拓展自己的视野,提高自己的综合素质。为了能够学习到更多的知识,她经常出入学院图书馆以及衡阳的各个书店。该生平时还积极参加学校里各种学术讲座,从而扩大了自己的知识面,开拓了知识领域。

在工作方面,该生坚持谦虚谨慎、认真勤恳、积极负责的态度,经常向系领导、老师汇报工作,摸索并积累工作经验,注重工作方式、方法的创新,坚持以人为本的管理理念,提高工作水平,取得了一定的成绩。担任学习部部长兼06B栋408室寝室长,该生认真负责,积极作好本职工作,任劳任怨。每天对各班的早、晚自习进行监督、检查,如实对各班的考勤进行登记。及时了解系里学生的学习情况并向系里反映,配合系领导共同为同学营造了一个良好的学习氛围,当同学有困难时及时帮助解决,受到师生的一致好评。被评为院20xx-20xx年度“优秀学生干部标兵”。同时,作为一名寝室长,该生积极发挥带头模范作用,以身作则。把寝室建设成了一个温馨的家园。寝室成员亲如一家,寝室里其乐融融。因此,在班级民意评选中,该生又被推选为“优秀寝室长”。

在生活方面,该生始终保持着坦诚乐观的态度,“严于律己,宽以待人”,用宽广的胸怀去包容他人的缺点和不足,乐于帮助身边的人,得到了同学的喜爱。此外,该生积极参加学院组织的各项活动,如“新生普通话大赛”等。为活跃校园文化生活、丰富广大同学课余生活做出了很大的努力。

总之,该生政治思想表现突出,学习努力,学习成绩优异,工作努力,有较强的组织

管理能力,管理成效较显著,体育达标。

5、学院意见可以填写:同意系级意见。

注:学年鉴定表填写要求已传至共享各位老师注意以下几点:

1.必须全部按要求写;

2.学生自我鉴定必须写详细,太简单必须重写;

3.奖惩记载、班委会意见必须系部认真鉴定;

4.系级意见必须详细,统一盖系部章;

5.学院意见写好以系为单位去刘世龙老师处盖院章;

6.于月底之前交至档案室。

20xx衡阳师范学院南岳学院学工办年x月x日

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