老年胃癌全胃切除术后早期营养支持的临床【1】
【摘要】 目的研究老年胃癌全胃切除术后早期肠内营养(EN)和肠外营养(PN)支持的效果。
方法选择65岁以上接受胃癌手术的患者38例，术后随机分为PN组(n=20)和EN组(n=18)。
检测营养支持前后营养指标、氮平衡，观察肠功能恢复情况、住院时间、营养支持费用、各种不良反应及术后并发症。
结果术后2组患者之间的营养指标差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组组内营养指标如前白蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白在营养支持后均显著升高 (P<0.05);2组术后第8天营养支持后患者均由负氮平衡转为正氮平衡(P<0.05); EN组肛门排气、排便时间及住院时间均较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组营养支持费用较PN组降低(P<0.05)。
2组观察期间均无严重并发症。
结论老年胃癌全胃切除术后给予EN比PN更有助于肠道功能的恢复，减少住院天数，较为经济。
【关键词】 胃肿瘤; 老年人;全胃切除术; 肠内营养;肠外营养
老年胃癌患者常伴有不同程度的营养不良，胃癌全胃切除术后营养摄入障碍及手术创伤造成的代谢应激等因素常使患者术后营养状况迅速恶化，对患者预后有明显影响。
术后早期营养支持对减少术后并发症、增强机体免疫功能、促进伤口愈合具有重要作用。
本研究对比观察了38例老年胃癌全胃切除术后早期应用肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的临床效果，以评价这类患者更合理的术后早期营养支持方案。
1资料和方法
1.1临床资料和分组2006年1月—2010年6月在我院行全胃切除术的65岁以上老年胃癌患者38例，男27例，女11例，平均年龄69.7岁。
随机分为PN组(n=20)和EN组(n=18)。
2组患者在年龄分布、临床病理分期和手术方式上基本相同，无胰岛素依赖性糖尿病，无严重肝肾功能障碍和肠炎等疾病。
1.2方法
1.2.1营养支持方法PN组:术后第1天开始，按热量125.5 kJ/( kg·d)及氮0.2 g/(kg·d)供给，氮源为复方氨基酸注射液，非蛋白质热量的30%～40%由20%脂肪乳剂供给，其余60%～70%由葡萄糖液供给。
各营养制剂均配成全合一营养液，经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输注，输液速度为50～135 ml/h。
EN组：本组术中消化道重建完成后，将营养管拉至空肠-空肠吻合口下20 cm处。
术后第1天经EN途径输入5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，营养基本由PN途径输入。
无不适反应后第2天经EN途径输入肠内营养液(百普力, 纽迪希亚公司,每500 ml含蛋白质20 g，脂肪19.5 g,糖类61.5 g，矿物质3.0 g，食物纤维7.5 g，能量4.18 kJ/ml)500 ml，滴速50～60 m1/h。
第3～4天过渡至全量(1500～2000 ml)，注入速度由50 ml/h增至140 m1/h。
2组营养支持均为等热量、等氮量。
1.2.2 观察指标及方法 所有患者均在术后第1天(即营养支持前)和第8天(即营养支持后)分别测定营养指标，包括体重(BW)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PreAlb)、转铁蛋白(TFN)、血红蛋白(Hb)。
氮平衡(g/d)=摄入氮-(24 h尿中尿素氮+3)，记录肛门恢复排气时间、排便时间、住院时间、营养支持费用，观察和记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
1.3统计学处理应用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量数据采用±s表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。
P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组患者营养支持前后营养指标和氮平衡的变化2组营养指标如PreAlb、Alb、TFN在营养支持后均明显升高 (P<0.05);体重均下降，但差异无统计学意义(P>0.05);Hb营养支持前后无明显变化(P>0.05)。
营养支持后，2组氮平衡均由负氮平均衡转为正氮平衡(P<0.05)。
2组之间各营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。
见表1。
2.22组术后肛门排气、排便时间、住院时间、营养支持费比较EN组术后肛门排气、排便时间较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组住院时间较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组营养支持费用较PN组降低(P<0.05)。
见表2。
表12组患者营养支持前后营养指标及氮平衡变化表22组术后肛门排气、排便时间、住院时间、营养支持费用比较
2.3 并发症及不良反应2组病例在整个研究过程中均未发生吻合口瘘，均无死亡病例。
PN组切口感染1例(5.00%)，肺部感染2例(10.00%);EN组切口感染1例(5.56%)，肺部感染1例(5.56%)，尿路感染1例(5.56%)。
2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
PN组1例出现导管感染。
EN组7例出现轻度恶心、腹胀，减慢滴速后基本缓解;4例出现腹泻、腹胀，减慢滴速后好转，加用止泻药后除2例外基本消失，此2例予减少EN用量、降低浓度、加用适量PN后症状基本消失。
3 讨论
老年胃癌患者全胃切除术后，由于空肠替代胃的功能，术后一段时间内进食受到很大影响，食物的消化吸收较困难。
肠道缺乏食物刺激时，易导致肠黏膜萎缩，细菌移位率增加，使术后并发症和病死率增加，因此老年胃癌患者全胃切除术后营养支持显得更为重要。
传统观念认为腹部手术尤其是消化道手术后的创伤和刺激会造成3天左右的胃肠麻痹，阻碍了肠道对营养物质的消化吸收，因而术后早期PN普遍开展。
近年来研究发现，术后胃肠功能恢复的标志——胃肠移动性运动复合波，在腹部手术后30 min～4 h即可测得，故早期EN是可行的[1]。
PN虽得到广泛应用，但存在费用较高、深静脉导管感染、胆道系统胆汁淤积、肝脏损害、肠道黏膜萎缩、肠内黏膜屏障功能受损及肠道菌群移位等缺点。
EN不仅可经肠道提供足够的营养要素，还有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，增强肠道的机械和免疫屏障功能，防止细菌和毒素移位，从而明显减少肠源性感染的发生;还可以刺激肠道内分泌系统，促进胃液、胆汁和胰腺的分泌，促进胆汁排泄，保护肝功能，使肠道血流量增加，有利于其功能恢复、早期排气。
所以EN具有符合生理状态、促进肠道功能恢复、简单、经济等优点，应用日益广泛，已成为外科营养支持的首选途径[2]。
现多数学者认为只要肠道有功能，就首选EN[3]。
本研究结果显示，老年胃癌患者全胃切除术后早期开展PN或EN后营养状态均明显改善，2组间差异无统计学意义。
说明在改善营养状态方面，营养支持的方式无明显差异[4]。
EN组术后肛门排气时间、排便时间、住院时间较PN明显缩短，营养支持费用EN较PN明显降低，而疗效与PN组相同。
【参考文献】
[1]秦环龙，杨俊.外科手术后肠内营养的时机途径和机制选择[J].中国实用外科杂志，2008,28(1)：79-80.
[2]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003， 23(2):67.
[3]陈冲，吴一冲. 肿瘤病人的营养支持[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(2):73-74.
[4]许志扬，江国英.胃肠道术后全肠外营养效果的临床研究[J].中国现代普通外科进展，2004，7(2)：115-117.
老年胃癌全胃切除术后早期肠内联合肠外营养支持的应用体会【2】
【摘要】 目的：探讨老年胃癌患者行全胃切除术后早期肠内营养和肠外营养联合应用的临床价值。
方法：回顾本院2008年1月-2012年12月收治的老年胃癌患者(大于60岁)行根治性全胃切除术(D2)52例，随机分为两组：(1)肠外营养组(TPN组，n=27);(2)肠内营养和肠外营养联合组(CEP，n=25)。
观察治疗过程中两组患者并发症的发生率、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用的各项指标，并进行对比分析。
结果：CEP组术后肛门排气时间及住院时间较TPN组明显缩短(P<0.01)，住院费用较TPN组低(P<0.01);两组心衰及肺部感染等并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
结论：老年胃癌患者行全胃切除术后早期肠内联合肠外营养是安全可行的，它缩短了住院时间，减少了治疗费用，特别适合基层医院开展。
【关键词】 老年患者; 胃癌术后; 早期肠内营养; 肠外营养;
胃癌术后肠内营养支持可以明显改善患者的营养状况，增强机体的免疫功能，可使患者在手术后及时完成辅助全身化疗等综合治疗。
然而，术后何时进行全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)，目前临床还没有统一的标准，如一味追求TEN，可能会导致胃肠道相关并发症的发生率增高，TPN对于老年患者来说，往往需要输注大量的液体，大大加重了对心肺的负担，加之肠道旷置，免疫功能低下，并发症及住院时间和费用大大增加[1]，为了探讨老年胃癌患者术后早期肠内联合肠外营养的可行性及疗效，笔者选取本院2008年1月-2012年12月收治老年胃癌患者行根治性全胃切除术(D2)52例，分TPN组和CEP组，并进行统计分析对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者选取本院2008年1月-2012年12月收治的行根治性全胃切除术老年胃癌患者52例，将所有患者随机分为两组，TPN组27例，男16例，女11例，年龄60～81岁，平均67.4岁;CEP组25例，男13例，女12例，年龄63～76岁，平均68.7岁。
病例入选标准：术前均有明确的病理学诊断;无重要脏器功能损害及并发症;术前未行化疗或放疗;均行了D2清扫术。
1.2 方法：
1.2.1 TPN组 与肠内营养等氮、等热量，按全营养混合液形式经中心静脉导管输入脂肪乳、复发氨基酸及葡萄糖、多种维生素及微量元素，每天输注16～24 h，持续7～10 d;
1.2.2 CEP组 术后24 h待患者循环稳定后开始通过微泵经鼻肠营养管注入5%糖盐水500 ml(50 ml/h)，观察患者无不适，则给予能全力匀速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，营养液浓度由低到高，在术后4～5 d，逐渐增加至80～100 ml/h，达能全力1000～1500 ml/d，营养液温度控制在37～42 ℃，每日热量不足部分由静脉补充。
CEP组术中放置鼻肠管(flocare管)，将营养管远端置于食管空肠吻合口远端约30～40 cm处，妥善固定，术后均不放置胃管，术后5 d肠内营养可逐渐减量，过渡至流质、半流质饮食。
1.3 观察项目
观察两组患者腹胀、恶心、呕吐和腹泻的发生率，肛门排气时间，肺部感染率、切口感染率、心衰发生率等，并记录住院天数及治疗费用。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
CEP组术后肛门排气时间及住院时间较TPN组明显缩短(P<0.01)，住院费用较TPN组低(P<0.01);两组心衰及肺部感染等并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
见表1。
表1 两组胃肠道反应、相关并发症、住院时间比较
组别 腹胀
例(%) 恶心、呕吐
例(%) 腹泻
例(%) 肛门排气时间(h) 肺部感染例(%)
TPN组(n=27) 5(18.5) 4(14.8) 1(3.7) 73.4±17.2 3(11.1)
CEP组(n=25) 4(16.0)* 4(16.0)* 2(8.0)* 46.7±12.5△ 1(4.0)*
续表1
组别 切口感染
例(%) 吻合口瘘 例(%) 心衰
例(%) 术后住院
时间(d) 住院费用
(元)
TPN组(n=27) 3(11.1) 1(3.7) 3(11.1) 16.0±4.0 26 453.5±2734.3
CEP组(n=27) 3(12.0)* 0* 0* 12.0±3.0△ 17 166.6±1089.8△
*与TPN组比较，P>0.05;△与TPN组比较，P<0.01
3 讨论
以往认为，腹部手术后2～3 d内肠道的蠕动功能存在障碍，因而将肛门恢复排气视为终止胃肠减压、对患者进行肠内营养、恢复经口进食的标准[2]。
第二篇：终止早期妊娠临床医学论文
1资料与方法
1．1研究对象
2017年10月~2018年7月期间，因为非意愿妊娠或者合并的高危因素早孕妇女来我院终止妊娠的200例，此对象全部符合以下条件：
①年龄19~41岁，都在月经规则期，身体健康，没有抽烟喝酒不良嗜好，没有使用宫内节育器，也没有对米非司酮和米索前列醇不良反应记录；
②早孕时间都低于49天，经过检查确认是宫内妊娠，孕囊的大小都低于2．6厘米；
③导致终止妊娠的高危因素有：6个月以内有人工流产史或者多次人工流产史，子宫疤痕，；
④经检测，阴道里没有滴虫，也没有霉菌，出血和凝血时间都处于正常范围。为了研究的需要，把200例妇女全部随机分组，即为观察组100例和对照组100例，这两个小组妇女的年龄、产次、孕囊都没有明显的差异。
1．2用药方法
观察组服复方米非司酮上午9点时1片／d,2d(每片含米非司酮30mg+双炔失碳酯5mg，湖北葛店人福药业有限公司生产)；对照组服米非司酮3片，上午9点给服用，每片含米非司酮25mg，两组均首次服药后48h到医院加服米索前列醇600μg(每片200μg湖北葛店人福药业有限公司生产产品)，在服用这些药物时候，前后都进行两个小时的禁食和禁水。
1．3观察随访
本组所有的患者都服米索前列醇，并且在我院连续观察六个小时以上，观察项目为血压、脉搏、腹痛以及各种不良反应。对于孕囊的成功排出的时间，阴道出血情况包括出血量多少和出血时间的长短都作了细致的记录。如果六个小时以后还没有把孕囊排出来的而且没有明显的出血迹象的，一周以后到医院检查孕囊情况，如果确认需要妊娠停止的并进行人工流产。对所有的终止妊娠的妇女，二周以后都要了解其阴道出血情况，都要经过B超检查，如果发现出血量过大且多于月经量的或者有宫腔残留的，要对其进行清宫处理，以及继续观察。
1．4效果评价标准
①完全流产：经过服用药物以后，一个星期以内孕囊自行排出或者没有看到孕囊排出的，但是B超检查后孕囊自行消失，阴道也不出血了，可确认自行转经；
②不全流产：经过药物的服用，孕囊已经排出，或者没有看到孕囊排出的，以后的检查当中发阴道出血过多时间过长的，经检查发现宫内有积血从而进行清宫手术，后经确认妊娠绒毛或妊娠蜕膜组织；
③失败：经过用药，一个星期后没有看到任何妊娠物排出，经检查孕囊仍旧存在于宫腔内的，子宫的形状没有发生改变或者发现子宫在继续发展长大的，血HCG没有发生任何变化的，最后用人工流产术来进行终止妊娠。
1．5统计学方法
统计资料采用SPSS软件处理，计数资料使用2检验，计量资料使用t检验。
2结果
2．1对象特征
两组研究对象服药前的临床特征差异无统计学意义(P>0．05)。
2．2完全流产率
观察组5例、对照组10例行清宫术，其中各有2例失败行人工流产术终止妊娠。观察组的完全流产率（96．8%）高于对照组（90%），但差异无统计学意义(P>0．05)。
2．3把两个研究组的孕囊排出时间和出时间，以及后来的转经时间进行比较
观察组的孕囊自行排出时间为(2．61±1．58)h，对照组孕囊自行排出时间为(3．43±1．87)h,出血时间分别(9．3±3．7),(14．4±5．7),经过比较发现对照组显然高于观察组(P<0．05)。流产后转经时间无统计学差异。
2．4不良反应
复方米非司酮和米非司酮的副反应主要为恶心、呕吐，腹泻，可忍受无需处理，复方米非司酮稍轻于米非司酮，但两组副反应率无统计学差异。
3讨论
比较早在临床上应用来终止早孕的是米非司酮，它的历史比复方米非司酮早，但是技术不成熟，会有很多的不良反应，如出血时间长，出血的量比较多。据有关专家研究表明，出现这些不良反应的主要是米非司酮具有较强的抗雌激素特性，从而影响到子宫的修复；另外一个原因就是这个药物会把子宫的敏感性降低，前列腺素对子宫的收缩作用明显减弱，最终会使蜕膜不容易被排出,留在宫腔时间较长，导致药流后出血时间延长。因此缩短流产后阴道出血的主要途径是促进妊娠产物和蜕膜的尽早排出，并促进子宫内膜的修复。
双炔失碳酯作为避孕的使用，早有历史，被很多的专家也证实了，同时最近研究人员发现这种药物在抗早孕方面的作用也非常明显，优点也很多，主要表现在其一能明显地把雌激素能力，以及抗孕酮活性；其二，能够把黄体溶解和把子宫内膜进行衰弱，可以把绒毛和蜕膜细胞直接进行损伤。现在不少的专家发现如果把双炔失碳酯和米非司酮配合用，则可以极大地把抗早孕的功能扩大，而两种药物合用的剂量也明显减少，且在把早孕蜕膜和让绒毛组织发生变化的作用也明显加强。复方米非司酮这种药物的成分是由米非司酮和双炔失碳酯共同组成，每一片含30mg米非司酮和5mg双炔失碳酯。相比较而言，这种药物中的米非司酮的成份明显减少了，而双炔失碳酯的用量加大了，这样的目的就是为把米非司酮对子宫内膜激素的负面影响减少，从而可以帮助受流产后激素受体水平的能够很快的恢复，也可以帮助蜕膜迅速剥落和子宫内膜的修复，也可以防止子宫内膜发生不规则的脱离现象，也可以把流产后的阴道出血时间大大地减少，也可以控制出血量多的不良现象。ァ
总而言之，复方米非司酮与米非司酮相比，在抗早孕方面，优点非常多，例如前者的完全流产率就高于后者，而且在孕囊的排出时间和阴道出血时间、出血量方面前者都要好于后者，因此在临床上复方米非司酮的疗效要明显好于米非司酮，且它在其它方面如药量小，不良反应少，所以是一种值得推广大的抗早孕药物。