1 大胆面对 仔细探究病源
中医能治病，也能治急性病，擅长治慢性病，更能治疗现代医学感到很棘手的难治性疾病。面对形形色色的患者，要坚定信念和信心，摒除缩手缩脚的畏难情绪，在辨明疾病性质的前提下，做到心中有数。具体认知中的病情，不管其如何复杂，治疗难度如何大，甚或正处危急之中，明知预后不佳，将会吃力不讨好，也要做到来者不拒。否则将他们推诿于门外，为医德医风所不允许。医疗实践活动作为知识积累的源泉，必须争取众多患者的贴心支持。面对患者，既要治疗他眼前的病，还要关注他们的心理，让他们相信医生，增加治疗疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康复不了，对于改善或提高他们的生活质量，延长其存活时间，医生尽了力，也仍算是作为。
患者来医院就诊，等于把自己的健康与信任托付给了医生，我们有责任、有义务勇敢地面对他们，坚守人生定位，大胆接诊，勤于耕耘，巧于心思，精选方案，把诊疗工作做到细、做到位。医疗信誉讲实在，要让每一个前来就诊的患者拥有希望。
凡疾病的发生总有其原因。临床病证千差万别，病理变化异常复杂，详究其由来，细察其变化，却脱离不了中医掌控范围内的外感“六淫”疫疠之气，内伤“七情”郁闷之苦，以及皮肉筋脉损伤动骨之灾，致使人体气血凝滞，经络阻隔，脏腑功能失调而发病。皮肤病多数是作为人体最大组织器官的一个独立疾病存在，有时也可作为人体内脏疾病在体表的一种信息提示，“内病外应”。不同的病因侵入人体会有不同的变化，根据临床所获取的资料，从其发病、病史、症状、体征方面进行审察、分析，就可以按病因学原理，推断其病变形成和发展的相关内容，得以治病求本，以保证治病的确切性。
2 辨证论治 突出中医特色
辨证是决定立法、遣方用药的前提和依据，是中医学最具特征的核心部分，包括病因、病机、病位、病势、病证等，均在辨证的范围内。病有内同而外异，也有内异而外同，必须作出认真的诊治，对患者的病情加以详尽透彻、触及本质的分析，继而落定治疗方案，决不可按图索骥地绳于经典，墨守成规，套用成方。即或是同一病的反复诊治，因其个体差异，时间的不同，也可能不是简单的重复，需细心地观察。
如慢性荨麻疹，以发作性风团伴瘙痒难忍困扰着患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反复性起风团，多在深夜1~2时发疹，至黎明时渐次隐没，每服“开瑞坦”1片，可保两天“平安”，继而又发。根据其症状和体征所见，考虑是邪淫于里，症见于外，证属于寒邪凝滞经脉，血行受阻，拟温通经络，散寒导滞之阳和汤和益气固表之玉屏风散，合而投之。初试5剂即获效，继服10余剂，病人丢弃了开瑞坦，追访1年，未见再发病。该例说明辨证要重视个体的特异性，不同于一般的疏风解肌、清热润燥，或养血熄风类大路药的常规治法，针对发病的时间特性，投一派温热之品而见中医治疗特色。
白塞病，是以口、外生殖器溃疡和眼部病变为特征的综合征。中医根据肝脉络阴器，肝开窍于目，脾开窍于口等理论，结合患者全身情况，辨证为肝经湿热，脾经伏邪。初拟龙胆泻肝汤合泻脾散，泻肝胆脾胃之湿热，继以益肾活血之六味地黄丸出入为汤药，坚持3～5个月，病有较大转机。此例是根据发病部位，从经络辨证，将口、眼、外生殖器联系为一体的辨治特色。
又如，某某患闭塞性脉管炎病，病史4个余月。左足第4趾萎缩，并呈干性坏死，犹如一小段石墨笔，周边乌黑色浸润块有向上蔓延之势，静止时疼痛难忍。视其舌质淡，舌苔薄白而润，脉象沉细如丝。证属阴寒之邪痹滞经脉，气血郁遏不得通利所致，但舌脉不对证。在此，舍脉从症，即行切除左足干性坏死的第4趾，外敷温通散于患侧足背部，以缓解局部痛侯为第一要；舍症从脉，随而进服阳和汤或独活寄生汤类，一体两治，以进行整体之协调，寄望于有局部的根本改变。
再如，带状疱疹后遗神经痛一病，一般以头面部、胸胁部及腰腹部发疹较多，簇集成群之透明水疱，伴着红斑，呈带状分布，待治疗疱疹7～10 d消失后，遗留局部的皮神经痛，留给部分中老年人，特别是老年人，苦楚万分，疼痛严重者锤胸蹬足，头部撞墙之事也时有发生。中医中药对本后遗症的辨治，病在头面部者，给予通窍活血汤；病在胸胁部者，给予复元活血汤；病在腰腹者，给予少腹逐瘀汤。根据全身症状与体征，带状疱疹后遗神经痛，邪毒虽已从外部进行了清理，但内蓄瘀毒，结滞于经脉之间，络道痞涩不通，不通则痛。在上述基本方中随症加减，化解郁积毒，畅通血脉。按发病部位，分体治疗，体现了同病异治，异病同治特色。在诊疗疾病的整个过程中，异中求同，认识其共性，同中求异，认识其特性，显示辨证论治的多点性、位点性，内外相应性的整体治疗特色。
3 病证结合 提高临床疗效
病，这里是指西医的病，在辨证的基础上辨病，在病的范围内辨证，才能更好地体现中医理论体系的特色，有利于提高临床疗效。泛发性脓庖型银屑病是一种不多见的严重皮肤病，死亡率极高。大多数患者急性发病，皮损可在数日或数周内泛发全身，常伴有高烧、关节肿痛、全身不适等症状。现代医学主要依靠大剂量皮质类固醇、免疫抑制剂等治疗，效果不甚理想，相应地也易产生严重的并发症或毒性反应，使病情进一步恶化，而增加救治的难度。我院经门诊及病房收治本病21例，除1例死亡外，均达临床治愈。病人常以高热为要害，按温病辨证；皮肤损害与热度相关，热退则疮减，复发热则疮进。具体操作，按正邪消长不同，病分3期论治：①高热危笃期：病人持续高热，体温多在40～42 ℃之间，全身泛发红斑，密集针头状或粟粒状脓庖，脓庖溃破、糜烂、渗出、结痂，呈蛎壳样改变。嗜睡或烦躁不安，口渴引饮，便秘， 溲赤，舌质红绛，舌苔黄厚或起芒刺，脉象滑数。证属热入气营，热毒炽盛，邪盛正实阶段，治以清热泻火，凉血解毒，施予犀角地黄汤合黄连解毒汤，酌加青黛、紫草、狼毒之属。扶正护阴之西洋参不可缺。遇有神昏，全身抖动者，安宫牛黄丸、紫雪丹类当及时投入，以清热豁痰，熄风镇痉。②高热缓解期：高热期救治得法，病势将折于本期。此期热势下降，体温在39 ℃以下，红斑、脓疱停止发展，少许脱屑，精神疲惫，不欲食，口干不喜饮，舌红少苔，脉细数。当辨为热毒未尽，气阴耗伤，邪盛正虚，治以清热解毒，益气养阴为主，施予竹叶石膏汤合黄连解毒汤、玉女煎组方出入。
第二篇：围产期心肌病的诊治分析论文
[摘 要] 目的 分析围产期心肌病病因、临床表现及治疗。方法 回顾分析12例围产期心肌病的临床资料及诊治情况。结果 12例患者经吸氧、营养心肌、强心、利尿、扩血管等治疗，10例痊愈，2例好转。结论 对围产期心肌病患者积极地进行围产期保健系统监测与治疗，早期诊断、早期治疗，预后好。
[关键词] 围产期；心肌病；心力衰竭
围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指妊娠末期或者产后5个月内，首次发生以心肌损害为主的心脏病，临床上出现心功能不全症状或类似于扩张型心肌病样改变[1]。其特征为既往无心血管病病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。若能早期及时诊治，大部分可完全痊愈，减少死亡率，既往亦见因未及时诊断而耽误了救治，最终导致病人死亡的报道。本研究回顾分析我院收治12例围产期心肌病诊治情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年1月至2015年11月，我院收治围产期心肌病12例，年龄18～36岁，平均（27.35±2.78）岁。其中，农民10例，城厢居民2例；初产妇9例，经产妇3例；分娩前发病3例，分娩后发病9例。孕周29～38周，平均（34.01±2.23）周。合并症：合并感染6例，合并低蛋白血症3例，合并轻度贫血5例。入组的患者均符合围产期心肌病的诊断标准，目前临床上普遍采用的是国外Hibbard标准：①妊娠的最后1个月至产后5个月内发生的心力衰竭；②既往无心脏病史；③无其他导致心力衰竭的原因；④超声心动图诊断标准：左心室射血分数（LVEF）<45%和（或）左心室射血分数缩短（LVFS）<30%；左心室舒张末期内径（lvedd）>2.7cm2分别反映左心室收缩功能不全或左心室扩张，凡符合以上标准即可诊断为围产期心肌病[2]。
1.2 临床表现与辅助检查：12例患者均有不同程度的胸闷、气促、心慌、活动体力下降、乏力、心脏增大等左心衰竭的症状及体征，可伴或不伴咳嗽、颈静脉怒张、肝肿大、水肿等右心功能不全表现。其中急性发病5例，隐袭7例；咳嗽8例，咳粉红色泡沫样痰4例；夜间阵发性呼吸困难6例，颈静脉怒张5例，肝肿大6例；胸腔积液2例，双下肢水肿7例，双肺底可闻及湿音7例。心功能分级Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。辅助检查：心力衰竭时可有患者血中特异性标志物肌钙蛋白T、心肌酶谱及脑钠肽升高，部分患者存在贫血。心电图显示窦性心动过速，继发性ST-T改变7例，2例患者出现房性期前收缩，3例室性期前收缩。X线胸片显示心脏增大11例，肺渗出性改变9例。超声心动图显示左心室扩大11例，室壁运动幅度减低10例，LVEF<50%者10例，心包积液1例。均未见心腔内血栓形成。
1.3 治疗：围产期心力衰竭多发于妊娠33～36周，病情极为凶险，不论孕周大小，为确保孕产妇安全，应积极治疗心力衰竭同时，及时有效终止妊娠。可因分娩时宫缩疼痛、疲劳、血液动力学变化可能导致加重心力衰竭，从而增加抢救难度，甚至丧失抢救最佳机会。故原则上在急性或慢性心力衰竭控制后，视病情轻重决定分娩方式，应该避免心力衰竭时分娩。诊断明确后，予以抗心力衰竭治疗，包括安静休息、低盐、吸氧等基础上，可运用利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、洋地黄制剂，有栓塞征象应予以抗凝治疗。一般而言，利尿剂、洋地黄制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物用于围产期心力衰竭孕产妇是相对安全的[3]。本文对产前发病3例中的1例适时终止妊娠。
本文4例重症患者先给予西地兰0.4～0.8mg/d静脉推注，心力衰竭控制后改口服地高辛0.125～0.25mg/d维持，其余8例患者从入院就开始给予地高辛0.125～0.25mg/d控制心力衰竭。如果心功能改善后心率仍快者，加用倍他乐克片6.25～25mg口服，每日2次。为防止水电解平衡紊乱，利尿剂一般可选用速尿联合安体舒通片。同时给予硝酸酯类药物静脉滴注扩张血管减轻心脏负荷，静滴果糖（1，6-二磷酸钠注射液）、极化液等营养心肌。有栓塞征象给予抗凝治疗，华法林片3mg口服，每日1次；患者尚未见血栓形成的则予以肠溶阿司匹林片100mg/d口服，预防血栓形成。
1.4 疗效评定：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》围生期心肌病分级标准[4]：①治愈：临床症状消失，心力衰竭纠正，心影缩小，超声心动图检查恢复正常，心电图正常；②好转：临床症状改善，超声心动图提示心脏缩小、左心室射血分数增加，心电图明显好转；③无效：症状、超声心动图及心电图无任何改变。
2 结果
本组患者住院时间6～35天，平均（14.35±10.51天），经治疗后心力衰竭全部得到控制，治愈10例（临床症状消失，超声心动图检查恢复正常），好转2例（临床症状缓解及消失，超声心动图提示心脏缩小、左室射血分数增加），无患者死亡。本文产前发病3例中的2例顺产，对1例心力衰竭控制后行剖腹产适时终止妊娠，分娩后新生儿评分10分。
3 讨论
围产期心肌病的发病率在不同国家和地区之间有差异，美国孕妇中发病率约为1/1300～1/4000[5]，国内发病率约0.023%，且农村发病率高于城市。本组12例患者，10例农民，2例城厢居民。因此，临床上有心力衰竭症状的孕妇，虽然发病率低，应考虑到围产期心肌病可能。
围产期心肌病病因不清，目前研究可能与柯萨基病毒感染相关[6]。病毒持续复制可引起持久心肌损害。亦可能与妊娠期高血压疾病、营养不良、内分泌紊乱、自身免疫、母亲对胎儿抗原的免疫反应、遗传等有关。发病初期行心脏活检通常表现为急性心肌炎。此病多发生年长或双胎孕妇。主要表现为心功能不全，如胸闷、气促、咳嗽、咳痰、颈静脉充盈或怒张、心尖区新出现的杂音、肺部湿音、肝肿大、下肢水肿等，心电图可发生继发性ST-T改变及各种心律失常，X线可见心影增大，可伴肺瘀血，超声心动图提示左室收缩功能减退。本组患者基本符合以上表现，以心力衰竭为主要表现。
围产期心肌病的治疗原则与扩张型心肌病相似，包括卧床休息，抗心力衰竭低盐、强心、利尿、扩血管等；预防栓塞；处理心律失常；营养心肌等。本组12例患者积极抗心力衰竭治疗，治愈10例，好转2例，无患者死亡。内科治疗无效的终末期病例可考虑心脏移植治疗或左心室辅助泵。一般认为围产期心肌病预后较原发性心肌病好。本病的主要死因主要为心力衰竭、心律失常和血栓栓塞。
由于围产期心肌病是孕产妇和围产儿死亡的一个重要因素，提高产科医生和心内科对该病的认识是降低该病病死率的关键。因此，加强对围产期心肌病的认识及防治，加强围产期保健，充分利用产科与内科结合、相互会诊交流，对减少孕妇病死率意义重大。