医疗费赔偿协议书模板

时间:2023.10.25

  篇一:一次性医疗补偿协议书

  一次性医疗补偿协议书

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就20xx年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:

  一、甲方致乙方腿部之损伤,经德广医院治疗,现已出院。甲方须承担截止20xx年11月18日前的全部住院治疗费、医药费,合计为8732.00元(大写:捌仟柒佰叁拾贰元整)。

  二、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元(大写:壹万柒仟元正)。

  三、乙方自行承担20xx年11月18日出院后的医疗费等一切费用。

  四、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。

  五、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金5万元(大写:伍万元整)。

  六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲 方(签字):

  乙 方(签字):

  证明人(签字):

  20xx年11月19日

  篇二:医疗事故赔偿协议书范本格式

  医疗事故赔偿协议书范本格式

  甲方:_______________ (医疗机构)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:年龄:性别:

  身份证号: 住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  二、 方共同认定的医疗事故等级:

  三、 医疗事故原因

  四、 赔偿数额

  1、医疗费: 元;

  2、误工费: 元;

  3、住院伙食补助费: 元;

  4、陪护费: 元;

  5、残疾生活补助费: 元;

  6、残疾用具费: 元;

  7、丧葬费: 元;

  8、被抚养人生活费: 元;

  9、交通费: 元;

  1 籍贯:住 址:

  10、住宿费: 元;

  11、精神损害抚慰金: 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)

  合计: 元

  五、 偿款给付时间:

  六、 违约责任

  七、 其他

  1、 出院处理:

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  代理人:代理人:

  日期: 日期:

  见证人:

  日期:

  注:具体条款根据不同情况可以增减

  2

  篇三:医疗赔偿协议书

  医疗赔偿协议书

  甲方:***

  乙方:***,

  ****年**月**日,乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经****律师事务所***律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:

  1、 赔偿金额:

  乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支

  付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计******元(*万*仟元整)。

  2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

  3、付款期限:

  于该协议签订当日一次性付清。

  4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

  5、本协议一式两份,自双方签字后生效。

  甲方:

  乙方:

  ****年**月**日


第二篇:赔偿协议书模板


  工伤事故赔偿协议书【一】

  甲方(单位):

  乙方(员工):

  身份证号:

  住址:

  乙方于 年 月 日在工作中受伤,经治疗后复查,现已康复,经劳动能力鉴定委员会鉴定评定等级为十级。因乙方提出辞职,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、协商一致、公平的情况下达成如下协议:

  一、一次性解决甲乙双方之间的劳动关系、工伤赔偿等事宜。从本协议签订之日起,终止甲乙双方之间的劳动关系,甲乙双方再无其他任何纠葛,乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主张权利或要求赔偿。

  二、乙方受伤后的医疗费、交通费、伙食补助费、护理费等共计人民币____元整,均已由甲方垫付,且甲方在乙方受伤后每月给乙方支付了工资人民币__ 元 。

  现因乙方提出辞职,在工伤保险待遇未批复情况下,甲方提前支付给乙方后续治疗费、交通费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、社会保险单位应缴纳部分、经济补偿金等所有费用共计人民币 __ 元整(大写: 元整),乙方收到此款项后,双方因劳动关系产生的一切债权债务关系即结清,双方同意不再追究对方任何法律责任。

  三、乙方的工伤保险待遇申领的后续手续乙方委托甲方全权负责,社保部门赔付下来的费用甲方无需再支付给乙方。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力,本协议自双方签字盖章后生效。

  甲方:

  日期:

  乙方: 日期:

  赔偿协议书【二】

  甲方:姓名: 性别: 民族: 年龄: 身份证号码:

  乙方(监护人):姓名: 性别: 民族: 年龄: 身份证号码:

  甲方 年 月 日在教学期间发生打人事故。事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需 费用,同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。经桓仁县医院治疗,已痊愈出院。现经乙方主动提出,要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平 公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:

  一、 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实 际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共 计 元(大写:人民币 ),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向 甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任 何费用;

  二、甲方向乙方一次性支付赔偿金、医疗费、误工费等相关人身

  损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计 人民币 元(大写 );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方;

  三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;再发生一切事情及费用产生的后果由乙方自行承担;甲乙双方签订本协议之日

  起, 乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由与、打人等有关事 宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任;

  四、上述协议是甲乙双方共同达成相互遵守,如有一方违约,所造成的一切费用自行负责。

  五、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,法律服务所存档一份,协议自甲、乙双方 共同签字后生效。

  甲方签字:

  乙方签字:

  签字日期:

  签约地点:

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