对于广大医务工作者来说，撰写并发表医学科研论文是医学研究工作的重要组成部分，也是医学科技工作者的基本功之一。一篇想要投寄医学科技期刊的文章，必须具备以下几项要素：题名、作者署名、摘要、关键词、引言、正文、结果和讨论参考文献。

　　一般而言，医学科技论文从结构上上要分为4个部分前言（Introduction）、方法（Methods）、结果（ResultS）和讨论（Diseussion），即IMRAD结构。这4个部分也是一篇论文的主体。而要撰写出一篇高质量的医学论文，就需注意以下几个方面的问题。

　　1、改善自身薄弱的知识基础

　　加强“三基”学习、强化“三新”：“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)是临床医务工作者完成医疗、护理任务的前提，也是写好护理论文的基础。如今新理论、新知识、新技术(三新)层出不穷，要把“三新”学习融入到工作中，带着问题学、向专家请教，勤看书、多动脑;同时，应积极参加各种学术活动，了解专科发展前沿，获得新信息，掌握新方法，有利于专业理论知识的提高和确定写作主攻方向。

　　立足本职、深入实践：实践是获取知识、发现问题、积累经验的重要途径，也是文章素材来源的基础。立足本职、深入实践，在发现问题和解决难点的过程中找到写作题目和素材。例如，1名膀胱肿瘤女病人因尿流改道手术后产生了轻生念头，作者在为其实施心理疏导时萌生了研究并制定可控膀胱病人心身护理模式，其经验总结发表在中华护理杂志，并获全国护理科技进步奖。立足本职还意味着护理人员应根据自身的特点和资历对待护理论文写作。如低年资护士主要抓好“三基”，积累必要的知识和经验;高年资护士可进行“个案病例的护理分析”写作，积累必要的写作技巧和经验;主管护士应进行护理方法、器具的改进或创新方面的实践和写作;高级职称护士可对护理问题进行前瞻性研究，完成有创意的、高质量的护理论文。

　　勤于思考、促发“灵感”：灵感来自于对从事工作的投入和追求，当自己置身于复杂的矛盾中，勤于思考常会有解决方法的“一闪念”出现。这种“一闪念”常包含有创新内涵，应抓紧相关资料的检索、查新，在此基础上付诸实施常会产生意想不到的“新”效果。在实施过程中，应注意观察、不断发现问题并改进，总结出的文章才有特点和新意，并争取早日成文和获得首先发表的机会。例如尿道下裂手术最常见的并发症是分泌物排泄不畅导致的尿瘘，解决分泌物引流的关键是做好管道护理。作者通过设计与众不同的冲洗、抽吸、挤压三步清理法，有效解决了这一关键问题。总结的2篇文章顺利发表并获部队科技进步奖。

　　2、增强知识累积技能

　　个案病例的护理分析：主要针对某些特殊、复杂、意外、重大抢救等少见或罕见病例，当前又缺乏有效的系统治疗和护理经验，及时报道这类病例诊疗或护理的经验、教训，分析病因、机理，提出注意事项等。这种回顾性总结是护理论文撰写的初级阶段，但个案护理所积累的经验，不仅丰富了护理理论和实践，也可促进临床护理水平的提高。

　　护理方法、器具的改进或创新：在临床工作中常遇到新的护理问题或科室开展新技术等医疗性问题，需进行方法改进或器具创新。在护理实践中，面对所遇到的实际问题和困难，去引发对解决问题的联想和切入点。对于医疗所带来的护理问题，可以通过参加病历讨论、医疗查房，了解和查找解决医疗工作中面临的护理配合问题。例如，小口径引流管的连接问题，由于引流管口径小、引流袋连接头大导致衔接费力、不易套牢，在连接时造成漏液、污染。对此，作者选择一次性输血器上的连接头作为桥梁，有效地解决了这一问题。总结的“一次性输血器的妙用”已在杂志上发表。对新的护理问题及其解决方法的介绍，可达到知识共享，具有实用性和可行性。

　　护理问题的前瞻性研究：前瞻性研究指的是某些尚未发生但可预见存在问题的探索性立题研究。它既可以通过工作调研，找出对严重影响医疗、护理质量的实际护理问题，也可以依托医疗进展、尤其是专科特色技术和主攻方向所带来的护理问题而确立护理研究方向与课题。例如尿道下裂的处理是我院泌尿科的特色技术，由于新尿道分泌物的淤积，手术的一期成功率低，因而，它是值得研究的护理课题，作者根据此进行了前瞻性立题、研究，取得了显著成效并完成系列护理论文。

　　3、强化护理论文撰写技巧

　　临摹法：有了素材以后，走捷径的方法可以是在护理杂志上找一篇类似的文章格式作参照，把自己收集的资料“按葫芦画瓢”完成。这种模仿他人文章格式的写作既容易掌握写作的方法，又是及时了解杂志对书写格式、表达方式要求的途径。

　　经验法：当有一定写作经验，作者可针对不同内容和题材，选择不同的写作方法，在遵循不同论文撰写的相对固定格式的前提下，自成一派。这类文章主要来自临床工作的新发现、解决问题的新方法、体会等，是有一定写作经验的临床护士常采用的写作方法。

　　选题法：它是护理问题的前瞻性研究，通过选题、立题论证、方案设计、工作实施、资料整理和总结后所发表的论文形式。虽然这种论文形式较单一，但由于着重创新或新理论探讨，论文内容和格式有严格要求，这类文章写作难度相对大，对作者综合能力要求高，为护理论文的高级阶段。

　　“点、线”结合法：论文写作应在“点”上作文章，也就是选题要小、叙事要深。是指对所描述的护理问题就其存在原因、解决方法、临床效果等详细分析，使写出的文章有深度、易理解、可借鉴。同时，论文写作应在“线”上找突破，通过相关的论文“点”形成“线”。它将一个专题的多个方面分类研究、总结，形成高质量、系列化的论文发表，进而就可申报和形成科研成果。

　　总之，要写好护理论文就应根据临床护士不同的实际情况，在“三基、三新”学习上打基础;在实践中找题材;在思考中求突破;在写作技巧上找出路，在论文系列化上寻效益。

　　病毒性肝炎是肝硬化的主要病因之一，抗病毒治疗药物的进展近年来极大地改善了慢性病毒性肝炎患者的预后，对于慢性丙型肝炎患者，干扰素联合利巴韦林是唯一公认有效的抗HCV治疗方案，即使是2011年在美国批准用于丙型肝炎治疗的蛋白酶抑制剂，也仍须要与干扰素联合应用，因此对于丙型肝炎肝硬化肝功能失代偿的患者，鉴于干扰素的副作用，肝移植是最佳选择。然而，患者肝移植术后普遍会发生HCV的再感染，移植后5 a内约有20%的患者仍会发生肝硬化，发生肝硬化的患者1 a内发生失代偿的比例约为40%。移植后免疫抑制剂的应用可能是加速HCV复发的一个主要因素，如何在减轻移植排斥反应的同时兼顾HCV感染的控制是目前本领域研究和争论的焦点。

　　1 肝移植术后丙型肝炎复发引起的肝脏改变特点

　　肝移植术后丙型肝炎复发引起的肝脏改变与血清HCVRNA水平及机体免疫功能的改变密切相关。在移植手术期间，血清HCV RNA水平可能会有所降低，部分病例甚至可低于检测限，其下降程度与无肝期、冷缺血时间的长短以及术中失血的多少相关。但在移植肝开放血流再灌注后HCV即又开始复制，术后48 h就可以在血清中检测到HCV RNA的负链，4～7d后HCV RNA水平可达到或超过移植前水平。由于受体的免疫系统在接受移植物后即可激活，因此术后立即出现的肝功能异常可能与排异反应有关，只有当血中持续复制的病毒再次引发肝脏炎症才称为丙型肝炎复发。故丙型肝炎复发的诊断应依赖于组织学检查。

　　丙型肝炎复发常见于移植术后6个月，表现为AIJT逐渐增高，也可无明显的临床症状，此时进行肝组织学检查可以进一步明确病变程度，并与排斥反应相鉴别。病理上表现为急性肝炎组织学改变：肝细胞散在嗜酸性变和嗜酸性小体、点灶状肝细胞坏死以及不同程度的肝细胞大泡性脂肪变性，同时伴有轻重不等的肝小叶炎。病变继续发展可表现出慢性活动性丙型肝炎的组织学改变，肝小叶内及汇管区出现明显的淋巴细胞聚集，甚至形成淋巴滤泡，同时可出现肝脂肪变性、碎屑状坏死或界板炎、伴有不同程度的肝纤维化。如果在此基础上肝纤维化程度进一步加重，增生的纤维组织从汇管区向小叶内伸展，形成汇管区与汇管区之间以及汇管区与中央静脉之间的桥状连接，将肝小叶重新分割，逐步形成肝硬化。

　　有研究报道，丙型肝炎肝移植术后12个月约有80% 的患者发展成慢性丙型肝炎。但患者进展为肝硬化的情况可能有很大差别，部分患者的组织学变化仅为轻到中度，而有些患者则快速进展为终末期肝硬化甚至出现移植肝的功能衰竭。术后5—10 a约有8% 一30% 的患者进展为肝硬化。因此，丙型肝炎患者肝移植术后有必要定期行肝穿刺组织学检查以判定肝炎复发的情况及严重程度。

　　此外，少数患者(<10%)丙型肝炎复发后以黄疸为主要表现，可为丙型肝炎复发的首要症状，也可发生在慢性肝炎的基础上，常常与应用高水平的免疫抑制剂相关。组织学为胆汁淤积、肝小叶排列紊乱、肝细胞气球样变。多发生在移植术后1～3个月，临床表现为进行性黄疸、胆汁淤积和高胆红素血症(>102.6 umol/L)，血清ALP和GGT高于正常上限值的5倍，典型的胆汁淤积组织学变化、HCV RNA水平明显升高，但无胆道系统改变 。

　　2 免疫调节剂对肝移植患者术后HCV载量和排斥反应的影响

　　2.1 类固醇激素尽管目前已经证实，大剂量应用类固醇激素可使HCV载量增加，但是否应用类固醇激素进行移植后的维持治疗目前尚有争议。类固醇激素治疗和移植后病毒复制之间密切的关联性令许多移植中心都倾向于停止使用类固醇激素。但这种方案的有效性目前尚有争议，有研究发现，类固醇激素快速减量也可能导致HCV复发。

　　Berenguer等。对2001—2004年问采用CsA或Tac联合类固醇激素进行免疫抑制治疗的90例HCV相关肝移植患者的疗效进行评价，并与之前(1999—2000年间)未采用类似免疫抑制治疗的52例患者疗效进行了对比。结果发现，未采用激素免疫抑制治疗的患者出现疾病恶化的发生率明显高于200l一2004 年间的发生率(48% 和29%)。Vivarelli等” 进一步对比了类固醇激素快速减量的疗效，结果发现，肝移植后12个月肝脏进行性纤维化的发生率在快速减量组明显高于慢速减量组(42.1%和7.6%)。

　　Filipponi等 对比了采用类固醇激素维持治疗和未应用类固醇激素方案的HCV相关肝移植患者疗效，结果发现，肝移植术后12个月在肝纤维化程度和病毒载量方面2组并无显著不同。在应用类固醇激素治疗的患者中，抗病毒治疗失败率明显升高，但肝活组织检查证实的急性排斥反应发生率则明显减少。1个最近的Meta分析研究了多个未对肝移植患者采用类固醇激素方案治疗的文献，对HCV复发率进行了评价，多元回归分析证实无类固醇激素方案中HCV复发更少见，(RR=0.90;95%CI：O.82—0.99，P=0.03)。然而，由于临床的异质性差异，对于纤维化进展情况以及类固醇激素剂量和减量的数据则没有进行报告。

　　2.2 钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂(CNI)已成为器官移植后的基础免疫抑制剂，CNI主要指CsA和Tac。

　　CsA在体外具有抑制HCV复制的作用。HCV亚基因组复制细胞培养系统证实，CsA在RNA复制水平以及蛋白表达水平均对HCV具有抑制作用。在HCV感染的人肝细胞株培养中也发现CsA可抑制HCV基因组的复制，且这种抗HCV活性与其免疫抑制和细胞毒性效应无关，因此很多针对肝移植术后药物应用的推荐意见中也主张对于术前有HCV感染的患者，应尽量选用CsA。

　　值得注意的是，CsA在器官移植过程中是否具有体内抗HCV复制作用尚有争议。Firpi等 和lnoue等发现，采用CsA联合低剂量IFNc~治疗较单用CsA或IFNa对HCV复制有更好的抑制作用，并可获得更高的SVR率。但在最近1项涵盖5个随机对照研究(1995—2006年)的Meta分析中，Beren—guger等 对比了以Tac为基础和以CsA为基础的免疫抑制治疗在HCV相关肝移植患者中的疗效。结果发现患者病死率、移植物存活率、活检证实的急性排斥反应发生率、皮质激素抵抗的急性排斥反应发生率或纤维化所致的胆汁淤积性肝炎的发生率在2种方案间均无明显差异。

　　Tac并不具有抑制HCV复制的作用。有队列研究表明，在HCV相关肝移植患者，以CsA为基础的方案较以Tac为基础的方案更具有优势 。Berengner等 发现，与CsA方案相比，Tac方案治疗的患者容易更早的出现肝脏炎症复发以及肝硬化。但Shenoy等 新近发表的研究结果表明，Tac组复发的时间虽然相对较早[(72±42)d和(145±43)d，P=0.006)，但HCV复发率较CsA—ME治疗组低(21%和61%，P=O.04)]。

　　因此，目前数据还难以得出CsA对于移植后HCV的复发有预防作用的结论。

　　2.3 硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF) 抗代谢免疫抑制剂Aza和MMF与利巴韦林有一些共同的作用机制，利巴韦林和MMF均抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的作用，已在体外研究中证实对黄病毒具有抗病毒作用。利巴韦林和Aza的3种代谢产物还参与次黄嘌呤核苷酸脱氢酶相关的单磷酸核： 酸的产生过程。这些数据均提示此类免疫抑制剂都具有抑制HCV复制的可能性，然而，MMF和Aza在HCV复发中的有益效应还没有被文献证实。

　　1996—2008年间的一些研究报道探讨了Aza对HCV复发严重性的影响 驯。大多数(70%)研究发现，应用Aza减少了HCV复发的严重程度，但也有研究显示，无论是否应用Aza，HCV复发的严重性并无差别 。没有研究显示Aza的应用与HCV复发的严重性增加相关。

　　Wiesner等 对HCV阳性肝移植患者进行了1个MMF和Aza治疗的直接对照研究。结果发现，与Aza组相比，移植后6个月时急性移植物排斥反应或移植失败率在MMF组较低(30.6% 和41.4% ，P<0.04)。HCV RNA阳性率，以及组织学证实的HCV复发率在MMF组为18.9% ，Aza组为29.1% ，但尚无长期研究的数据。Kornber等 进行了1个移植后早期及晚期对照的前瞻性研究。21例接受以CsA为基础的4联诱导的免疫抑制方案，分别以MMF(n=12)或Aza(n=9)增强疗效，结果发现，MMF组较Aza组更早复发，但在确诊复发时，MMF组患者移植物的纤维化程度较轻(Ishak—Knodell评分比较分别为1.5±0.5和2.2±1.2)，但与Aza组相比，其纤维化评分在半年后显著升高。

　　2.4 其他用于免疫调节的抗淋巴细胞制剂 抗淋巴细胞抗体制剂如OKT3在治疗类固醇激素抵抗的急性排斥反应同时也会对HCV的复发造成影响。高水平病毒载量及应用高剂量的免疫抑制剂，尤其是甲强龙冲击和/或OKT3治疗与胆汁淤积性肝炎的发生密切相关。

　　采用抗胸腺球蛋白(ATG)对免疫抑制状态进行诱导尚未在肝移植中作为常规方案，但因为其可以减少对采用CNI进行延迟诱导的需要，且本身还可被用于诱导耐受，目前已被用于肾功损害的患者。de Ruvo等 对采用ATG诱导联合Tac单一治疗(n=22)方案和无诱导的Tac联合类固醇激素免疫抑制方案( =30)进行了对比研究。结果发现，患者的生存率和急性排斥反应发生率并没有明显差异，HCV的复发率(54.5%和60%)和纤维化评分(Ishak评分)(0.85±0.8和1.54 4-1.3)在2组间也没有明显差异。

　　采用抗CD25单克隆抗体或兔抗胸腺球蛋白(RATG)均可提高患者及移植物的生存率。RATG治疗组急性排斥发生率为37.5% ，抗CD25治疗组的急性排斥发生率为20% 。根据生化指标、病毒学及组织学对HCV复发的定义标准，其发生率在抗CD25组为80%，在RATG组为26.25%，但关于复发的严重性或复发的时间特点尚没有具体报道。

　　Ramirez等 对采用抗IL一2受体抑制剂basiliximab进行诱导的研究方案与既往以Tac为基础的免疫抑制治疗方案(n=46)进行比较，随访结果发现，在basiliximab诱导组，43例(93.4%)患者未出现排斥反应，且患者及移植物的2年生存率为93.5% ，组织学证实HCV复发率为24% 。与之对照的既往方案的排斥率是31% ，患者和移植物生存率较低(分别是71.7%和69.5%)，组织学证实的HCV复发率较高(71%)。

　　3 HCV相关肝移植术后抗病毒治疗方案的进展

　　存在HCV感染的患者和移植物的生存期均较HCV阴性的患者短 。干扰素联合利巴韦林可减少复发风险。移植前 抗病毒治疗对预防移植后HCV复发的安全.眭和有效性评价显示，治疗对超过16周的患者有效，但相关副作用的风险也更大。HCV肝移植术后肝炎的复发受很多因素影响，过度的免疫抑制可能是一个关键因素，移植术后不包含免疫抑制剂的方案已被证实可能有益。基于干扰素联合/不联合利巴韦林的抗病毒治疗有很少的研究报道。

　　直接作用抗病毒药物(direct—acting antivirals，DAA)如蛋白酶抑制剂，多聚酶或其他非结构蛋白抑制剂的研发开创了丙型肝炎治疗的新纪元，但其在HCV相关肝移植术后中应用的安全性和耐受性受限，其中之一是与CNI的相互作用。有研究认为，蛋白酶抑制剂可以用于移植后，但与干扰素及利巴韦林联合的三联用药方案安全性和耐受性更差，而且药物间相互作用也给治疗的安全性带来挑战 。

　　移植后立即给与HCV免疫球蛋白以避免HCV感染在多数病例已被证实无效。用抗体或小分子阻断细胞表面HCV受体以限制HCV进入细胞内可能有利于移植期间控制复发 。

　　尽管CsA可能具有抑制HCV复制的作用，但有关HCV相关肝移植术后应用CsA和Tac的患者HCV复发时是否应用IFN抗病毒治疗尚无统一意见。总体上认为，基于IFN的抗病毒治疗对于移植后复发更有效 。

　　daclatasvir(DVC也称为BMS一790052)是一种口服的NS5A抑制剂，有报道其与PEG—IFN和RBV联合用于肝移植后，并没有发现与钙调磷酸酶之间存在明显的药物间相互作用 。

　　总之，如何在HCV相关肝硬化肝移植术后进行合理的免疫抑制和抗病毒治疗对于预防HCV复发、延长移植物生存期、改善患者预后具有至关重要的作用。有关免疫抑制方案在HCV相关肝移植患者中应用的研究多数认为，突然改变免疫抑制方案，如快速撤药或改变免疫抑制剂的剂量或类型(使用大剂量皮质醇和0K33)都有可能导致HCV的复发，类固醇激素缓慢进行性减量和Aza维持治疗也许有益。鉴于用药的安全性和副作用，有关抗HCV治疗方案在此类患者中的应用目前没有太多的经验和大样本的研究，抗病毒药物对机体免疫状态的改变可能在降低肝内HCV水平的同时杀伤HCV感染的肝细胞而进一步导致广泛纤维化。因此，相关研究还在逐步探讨中。