摘 要： 新农合定点医院行为规范与否直接影响到参合农民的参合意愿和受益程度，加强定点医院道德风险的管控已成为完善新农合制度的重要方面。归纳了定点医院道德风险的表现形式，分析了其产生的原因，最后针对如何对其进行控制与规避提出了几点建议。
关键词： 新型农村合作医疗;道德风险;约束机制
1 引言
新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为了提高广大农村人口的健康状况和抵抗疾病风险的能力，中国自2003年起在全国范围试点推行新型农村合作医疗制度，积极尝试解决农村医疗保障这个“老、大、难”问题。试点以来，取得了较好效果，2008年实现全面覆盖，参合率为91.5%，截至2012年6月底，已经达到参合率95%以上。参合农民的就医经济负担有所减轻，其就诊率和住院率均明显提高，农民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。但是，随着新型农村合作医疗工作的不断深入，新农合制度本身存在的缺陷和医疗服务市场的信息不对称等原因滋生的道德风险问题逐渐显露出来，成为制约新农合可持续发展的主要因素之一。因此，分析新农合定点医疗机构道德风险的形成原因及其控制手段，对新型农村合作医疗制度的正常运行与不断完善具有重要的理论意义和政策意义。
2 新农合定点医疗机构道德风险的表现形式
2.1 诱导医疗行为
诱导医疗行为是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识或信息诱导甚至强制患者进行不必要的医疗消费，主要形式有：
(1)药品使用不合理、不规范。如多品种用药、超药品报销目录范围用药、违规使用有特别限定的药品、用药不对症、使用无明确疗效的药物、住院期间开外配处方等。
(2)医疗服务提供过度。如对患者进行不合理化验与仪器检查(重复化验和大检查)、实施与患者病情无关或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目、擅自将治疗范围扩大或将治疗时间延长、为患者提供不必要甚至是有害的医疗技术服务等，加重了新农合医保基金与患者的支出负担。
(3)乱收费。如自行提价或不按规定及时调价擅自收费、通过增加服务项目来增加医疗服务的数量并单独收费、将应一次收费的项目分解成若干项目收费、医院或医生人为地降低服务质量但收费标准维持不变等。
(4)不坚持出入院标准。如将无重大疾病者或应当在门诊检查或治疗的病人收治住院、在患者经住院治疗后病情好转或痊愈而可以出院的情况下却继续延长其住院天数、定点医院编造未住院患者的住院病史等相关资料并据此结算费用等。
2.2 医、患、管相互合谋行为
医、患、管相互合谋行为指医疗服务定点医院医生与参合农民或农经办管理人员之间进行合谋，骗取或变相骗取新型农村合作医疗补助资金。具体到新型农村合作医疗运行中存在的现象表现为：医患联手开具虚假新农合保险支付项目，将非新农合保险支付病种按新农合保险支付病种申报;医院为患者虚开上下联不符的票据，骗取新农合保险基金;将普通药写成门诊特殊病用药;医院为患者造假病历等等手段。医患合谋先天具有隐蔽性，不易被发现，严重影响到新型农村合作医疗保险的运行。
3 新农合定点医疗机构道德风险的成因分析
3.1 医疗服务本身的特性为定点医疗机构道德风险的产生提供了可能
(1) 信息不对称。医疗服务供方产生道德风险的根源即是信息不对称。在医疗服务市场上，医疗服务供方处于绝对的垄断地位，医疗服务需方缺少信息，所以医疗市场是一个由于信息不对称导致的不完全竞争市场。由于医疗服务的高度专业性和技术性，医疗服务供方对于医疗服务需方即患者来说处于专家的地位，且由于拥有患者的处方权而掌握主动;而参合农民患者在接受治疗时就处于一种被动状态，认为在医院中只要是医生所说的都必须听从，不能讨价还价，难以控制医疗服务消费的种类和数量，使得医疗服务机构具有诱导需求的能力和内在动力，从而导致医疗服务供方产生道德风险。另外，在新型农村合作医疗的三方主体关系中，新农合管理部门属于委托方，定点医疗机构和参合农民同属于代理方。农经办由于各种限制无法直接参与到诊疗过程中去，既缺乏定点医疗机构的医疗服务信息，也无法完全掌握参合患者的病情信息，从而处于信息劣势地位。此时，掌握信息的医疗服务供需双方就有可能产生道德风险来“合谋”骗取新农合基金。
(2) 医疗需求缺乏弹性。决定需求的价格弹性主要有三个因素，即商品本身的性质、替代品的价格与可获得性和考察时间长短。医疗服务可以说是一种生存必需品，或者说是一种硬性需求，需求对价格的弹性很小，在医疗服务具有趋高性的状况下仍很难被抑制。因为生命的无价性，患者一般倾向于选择最优质安全的治疗，为了治病甚至愿意倾家荡产，而不是根据自己的经济实力来理性地选择相应的医疗服务，所以在接受医疗服务时，贫困者所需支付的医疗成本并不明显低于富裕者。医疗服务价格不随供求变化及时调整的现象，也为诱导需求提供了条件。这样，定点医疗机构向参合农民患者提供优质服务甚至过度医疗服务，将会得到接受。
(3) 疾病治疗和医疗消费的不确定性。患者的个体差异性、治疗方案的可选择性和治疗结果的不确定性都属于疾病治疗的不确定性，由于这些不确定性，患者难以区分每一治疗方案间的边界。由于医生自身的效用与其提供的服务量成正相关关系，医生就有可能以自身利益最大化为出发点来选择治疗方案，对患者进行诱导医疗。同时医生从规避风险的角度出发，通常对患者采用“最好的医疗方法”以减少医疗事故、防止自身受牵连，如建议患者做“高、精、尖”医疗设备等昂贵检查，甚至使用一些与患者疾病无很大关系的特效药和保健药等。
3.2 新农合管理体制的缺陷为定点医疗机构道德风险发生提供了便利
(1) 参与主体的角色错位和利益冲突。新农合管理机构大多设在卫生行政部门，定点医疗机构的上级主管也是卫生行政部门。这实际上形成一种管办一家的体制，削弱了管理部门对定点医疗机构的监督效果，更不利于对定点医疗机构的不规范医疗行为进行控制。同时，卫生行政部门的监督深度不够，对医疗机构的监督主要是单纯的行政监督，其虽然是医疗行业的管制者，但职能主要停留在行业规制、业务指导层面，未将市场的资源配置和监督作用利用起来。另外我国医疗保障管理者也未能扮演好医疗服务第三方购买者的角色。这种参与主体职能之间的重合无疑为新农合定点医疗机构道德风险的发生提供了温床。
(2) “以药养医"的医疗服务价格补偿机制。目前，定点医院的补偿渠道主要有三个：政府财政补偿、医疗服务收入及药品差价收入。随着国家医疗体制改革的进行、国家对医院补偿政策的变化，政府对医院差额拨款与税收优惠的规模逐渐缩小，我国医疗机构成为了独立经营、自负盈亏的实体，需要更多地通过市场方式来形成收入。而另一方面，医疗服务收费实行政府定价，受到严格的管理和控制，医院长期按低于成本的价格收费，医疗技术劳务价格严重偏低，医院不能从医疗服务上得到足够补偿。为减轻政府投入，国家允许高新技术大型贵重检查项目的收费价格被提高、药品销售收入的15-30%的差价可为医院所得来弥补医院的补偿不足，这就在医药不分的情况下诱发了医生提供过度医疗。医疗服务供方进一步被医疗服务价格补偿机制不完善刺激进行创收。
3.3 新农合基金支付方式促使定点医疗机构道德风险的蔓延
目前我国各地的新型农村合作医疗大多实行的是按服务项目付费的事后报销的支付方式。在按服务项目付费方式下，定点医疗机构面对的是软预算约束，控制成本或限制服务数量的激励不够强，容易倾向于提供过度医疗服务和滥用高新技术和昂贵药品，因为能够得到与治疗手段与服务相应的补偿。另外，由于医疗市场信息不对称与第三方付费方式，供方将有更强烈的诱导需求倾向。
其次，由于新农合中“第三方支付”制度的存在，参合患者既缺乏控制医疗费用的动力，也不会对医疗供方的费用进行严格监督。更有甚者，参合患者与医方可能联合起来骗取新农合基金，最终结果导致大多数参合农民利益受损，小部分人获利，这严重冲击合作医疗基金。
4 新农合定点医疗机构道德风险的控制与规避
4.1 引进约束机制，探索新的医疗费用支付方式
上文提到目前我国各地的新型农村合作医疗实行的是按服务项目额向医疗机构进行支付的偿付方式，支付发生在医疗服务提供之后，属于后付制。在这种方式下医疗费用与医疗机构收入成正相关关系，医疗机构不承担费用风险，因此容易产生诱导需求的道德风险。而新农合监管机构由于不可能也无法参与医疗服务过程而处于被动地位，只能事后审查账单，这在人力、时间和专业知识的限制下往往达不到期望的效果。为了控制医疗供方道德风险，可以改变偿付方式，用预付制来取代后付制。预付制是指在医疗供方提供服务之前，医疗保险机构就提前依合同参照一定的标准向医疗机构支付医疗费用。在预付制下，定点医疗机构会自动自觉控制医疗费用，尽可能以低于预付固定价格的费用来提供服务，保留固定价格与实际成本之间的差额来提高自身收益。
预付制主要包括总额预付、按病种预付、按人头偿付这三种方式。三种支付方式各有利弊，可借鉴其他国家的经验，并结合新农合各实施地的实际情况，以总额预付为基础，测算出各年度各医院住院和特殊门诊的医疗费用总额，然后与病种预付制进行组合，根据国际疾病分类法将疾病分为若干级制定标准并进行预付。
4.2 建立定点医院信誉等级评审和进退机制
目前的新农合试点过程中，定点医疗机构大多是公立医疗机构，而民营医疗机构尚未进入到体制中。目前这种体制不利于医疗机构之间形成良性竞争局面，也不利于定点医院主动控制自身的道德风险。因此，在保证医疗服务提供的前提下，严格定点标准、在定点医疗机构的选择上引入竞争机制，对于控制不合理费用非常必要。
第一，建立定点医疗机构信用等级评审机制，完善信用等级评审指标体系。可每年定期对定点医院执行新农合政策的程序与效果进行全面评估，评定其信用等级并形成规范，然后在新农合管理和费用支付上应根据各定点医院对应的不同信用等级实施差别对待政策，对于不能达到评审标准的定点医院进行降级或取消定点资格。另外，将医生的信誉评估等级与医院定点资格联系起来，可赋予医师协会更多的监督职能，对违反行业规范的医生，医师协会可直接进行处罚，如直接吊销执照、严重者取消其定点资格。通
过评审结果，引导参合农民选择信用等级高的医院就医配药。这将激励定点医疗机构更重视单位信誉、积极提高服务质量，进而控制医疗服务供方道德风险的发生。
第二，在医疗市场上逐步引入竞争和激励机制，完善定点医疗机构的进退机制。允许一部分达到定点标准的民营医院进入定点医院目录，并根据医疗机构的在医疗费用、服务质量上的不同表现，对其实行淘汰制。对于在新农合运行中违规行为严重的定点医疗机构，应终止其定点资格并对其实行市场禁入。通过这种在国有和民营医院间引入竞争机制的方式，能够打破目前新农合医疗市场上的垄断局面，促进医院提高服务质量，医院降低医疗成本的动力也会得到进一步刺激。另一方面，在管理水平允许的前提下，可允许参合农民自主选择医院进行医疗，从而使得各医院自发展开优质服务的竞争来吸引参合者。这就可以促使医疗机构产生自我成本约束的主动需要，改变经办机构控制费用的被动地位，从而以较低的成本达到抑制医疗供方道德风险的目的。
4.3 建立科学合理的医生收入分配机制
目前医生进行诱导需求、开大处方，很大程度上是由于不少医院将医生的个人收入与其对所属科室为医院创造的经济收入相挂钩。要改变这种状况，首先，各定点医疗机构必须正确处理医院、科室、个人三者之间的利益关系，合理制定医院内部分配制度。增加医生的基本工资与基本工资在工资总额中所占的比例，从而提升医务人员的价值定位;其次，应取消医生额外收入与门诊及科室收入挂钩，改为与服务质量和医生声誉级别挂钩，医生声誉级别可取决于疾病治疗数量(手术量及难度)、治疗效果(手术质量)、服务态度(病人满意度)、被投诉次数、大处方的次数等。这样可以激励医务人员通过努力提高自己的技能和服务质量的方式来提高自己的信誉级别并增加收入，同时规避医生的道德风险。
参考文献：
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第二篇：定点医疗机构服务合同范本
引导语：医疗服务合同可因强制缔约的方式成立。因医疗服务行为具有“救死扶伤、治病救人”的社会责任。今天，小编为大家整理了关于定点医疗机构服务合同范本，欢迎阅读与参考!
定点医疗机构服务合同
甲方：____________市农村合作医疗管理委员会办公室
乙方：
第一章 总则
第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。
第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。
第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。
第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。
第二章 医疗服务管理
第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。
第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。
第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。
第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。
第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。
第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。
第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。
第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。
第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。
第三章 诊疗项目管理
第十六条 合作医疗基金不予支付项目：
(一)医疗服务项目类：
1、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目：
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种预防、保健性的诊疗项目。
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类：
1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。
2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。
3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
(四)治疗项目类：
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其他：
1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：