被申请人：XXX公司。
法定代表人：XXX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人
年 月 日 年 月 日
第二篇：劳动仲裁协议书格式和范例
导语：当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。下面是小编收集的劳动仲裁协议书格式和范例，供大家参考!
当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
(争议的事项)
(1)……
(2)……
(3)……
当事人名称： 当事人名称：
地址： 地址：
签字(盖章)： 签字(盖章)：
年 月 日 年 月 日
(注意：仲裁机构的名称一定要准确。)
仲裁和解协议书范例
申请人：___酒业有限责任公司地址：___省___市___路___号法定代理人：田_____，董事长被申请人：___有限责任公司地址：___省___市_____路___号法定代表人：周___，总经理
申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，200___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“___牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是200 ___年___月___日，数量为100件。被申请人于200 ___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。200 ____年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除200 ___年___月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“_____牌”白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担2000元人民币，被申请人负担2000元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_____牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____酒业有限责任公司法定代理人：田_______________被申请人：_______有限责任公司法定代表人：周_______________ 200 _____年_______月_______日