中医内科学心衰病的提出是中医学合理适当地融入现代医学，是现代中医发展的结晶。下面是中医学内科论文，欢迎参考！

　　中医学内科论文

　　摘要：中医内科学心衰病的提出是中医学合理适当地融入现代医学，是现代中医发展的结晶。国医大师邓铁涛教授的“五诊十纲”理念弥补四诊八纲的局限，使中西医病证相对应，开创现代中医教学新思维与新方法，在心衰病的教学中尤为体现。本文将从五诊十纲提出的背景与在心衰病教学中的应用两方面进行阐述。

　　关键词：五诊十纲；中医内科学；心衰病；教学法

　　随着现代医学的突飞猛进和社会进步带来的变化，如何改革中医内科学的教学，使现代医学与之无缝衔接，满足社会发展需求，力求培养出传承创新的专业人才是不断探索的话题。国医大师邓铁涛教授在结合现代医学优势的基础上，提出现代中医“望、闻、问、切、查”五诊；再结合上古圣人“治未病”、“养生”和现代预防医学的思想，形成“阴阳、表里、寒热、虚实、已未”十纲的诊治[1]，以四诊八纲为辨证基础，洋为中用，丰富了中医辨病辨证体系，拓宽中医内科学的教学思维模式。而心衰病是中医内科学新提出和规范的疾病，四诊八纲在心衰病的教学中难以概括全面，特别在病名上，容易与中医内科学上的喘证、水肿病等相混淆，导致病位不明确，治疗效果欠佳，将理化仪器检查与辨已病未病融入，更能体现现代中医辨病辨证的完整性与严谨性。

　　1“五诊”与“十纲”的提出顺应医学发展的趋势

　　随着医学的不断发展与进步，诊断明确与否摆在举足轻重的地位，传统中医对疾病的诊断单靠望闻问切四诊已经不能满足现代人对疾病诊断的要求，容易造成医疗的疏漏，在辨病明确的基础上辨证论治即“辨病为先，辨证为次”的现代中医临床思维模式[2]才是现代中医的特色，例如恶性肿瘤辨病不明确，如何辨证也是徒劳。如何以传统四诊为支撑点，拓展中医诊断的新方法，国医大师邓铁涛教授提出“望、闻、问、切、查”五诊，即运用现代医学的新技术来发扬中医，把西医学的体格检查与理化影像作为中医四诊辨病的延伸，如听诊器协助诊断咳嗽病，心电图协助诊断心悸病。国医大师干祖望教授提出150年前的中医诊断依据，只能依靠望、闻、问、切捕捉得来。现在有了条件，应该再加上一个检查的查诊，发展为五诊[3]。八纲辨证是中医辨证论治的准绳，是临床上广泛运用的基本辨证方法。而国医大师干祖望教授经过长期临床实践和探索，提倡阴阳为总纲，包含万事万物互相对立的两面，统帅寒热、表里、虚实六目，纲统领目而不是并列关系，“寒热、表里、虚实、标本、体用”为十纲[4]；夏克平学者以道家经典《老子》有无辨证观和《黄帝内经》治未病思想为理论基础，认为八纲仅适用于有症状体征的已病，而健康、亚健康、潜病、前病、传变则属于未病之无证，辨证应先辨“有无”，“有无”为十纲辨证的纲领[5]；邓铁涛教授根据上工治未病的思想，结合中医养生与现代预防医学，提出阴阳为万物之纲纪，地位不可动摇，在表里、寒热、虚实辨证的基础上辨别已病与未病，极大地促进中医辨证论治的发展，为中医内科学的教学与临床起到承前启后的作用。

　　2“五诊十纲”为心衰病教学中提供创新思维与方法

　　2.1规范病名明确诊断心衰病是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。古籍虽有心衰病的相关论述，但鲜有提及心衰病病名。《素问逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《金匮要略水气病脉证并治》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”大部分医家通过四诊合参以“心水、心悸、喘证、支饮、水肿”等病名来描述心衰病。直至西晋王叔和《脉经》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘证、水肿等只是心衰病的一种主症，并不能系统概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最终转归，而心悸病是心脏体用受损的表现；喘证以肺系疾病为主，水肿病关键在肾脏，关系其余四脏，气喘、水肿是心衰病的主症之一，不能混为一谈。在无法明确诊断情况下，五诊中的查诊起到重要的辅助作用，通过B型脑利钠肽、N-末端原脑利钠肽或者超声心电图协助四诊合参，便能排除鉴别诊断，准确辨病从而规范病名。2.2拓宽病因便于理解心衰病病因，与外邪侵袭，饮食不节，情志失调，劳逸过度，年老久病，禀赋异常有关。如何理解饮食不节、情志失调，劳逸过度引起严重的心衰病，用中医理论阐释比较抽象，难以被学生接受，五诊十纲的引入使得病因浅显易懂。在未病方面，通过查诊发现乙型溶血性链球菌感染导致风湿热或者病毒引起的重症急性心肌炎，与外感风湿热、疫毒之邪侵袭而发病相符；饮食不节制易患高血压病和糖尿病，长期不控制导致高血压性心脏病、糖尿病性心脏病；吸烟、酗酒容易导致酒精性心肌病，与嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，痰热内蕴，痹阻心脉吻合；随着年龄的增长，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、老年性心脏瓣膜病等几率也随之上升，契合年老久病，心肾亏虚，发为心衰；为求证禀赋异常的病因，可以运用基因检测手段筛选罹患某种心脏疾病的概率，如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神经因素如过度紧张焦虑，与过度体力活动容易引发血流动力学变化，妊娠分娩加重心脏负荷而诱发心衰，与中医学的情志失调，劳逸过度不谋而合。2.3辨别已未防病传变《素问至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。有则求之，无则求之。虚则责之，实则责之。疏其血气，令其调达，而致和平。”所言“有”为已病，指有一定症状体征的显形病证；“无”为未病，指无症状体征的隐性病患。“有者求之，无者求之”明确临床辨证要辨别已未[6]。心衰病已病辨证上病位以心为本，五脏相关；病性属本虚标实，气虚为主，兼夹阴虚、阳虚，标实有痰浊、血瘀、水饮；病情发展分为急性慢性。邓铁涛教授强调心衰病病机为“五脏皆致心衰，非独心也”，“本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标“，治疗上主张“阴阳分治，以温补阳气为上”，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨证上包括两方面：一为对未病之个体的早期预防养生：对于先天禀赋异常的未病个体，可以通过基因检测手段进行筛查，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等家族遗传病，同时进行良好生活方式如积极运动、健康饮食、控制烟酒、限盐与脂肪等的干预；对于亚健康的未病个体，可以通过气候、环境、饮食、运动、人体体质等方面进行调摄，从而减少疾病的发生；二为指导无症状体征之病体的用药调摄。心衰病是各种心脏疾病的最终转归和其他脏腑疾病的危重阶段，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压病等，通过五诊中的“查”诊，如心电图、冠脉造影、超声心动图、血压计等辅助，早期诊断早期治疗，防止向心衰病进展，做到“未病先防，既病防变。”在心衰病早期治疗方面，陈可冀院士认为，气虚血瘀型病人多见于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、丹参、川芎、赤芍等）[8]。四诊八纲是中医辨病辨证的基础，核心地位不可动摇。在望闻问切中加入查诊，在八纲中引入已未，绝不是中医西化，而是在继承发扬传统中医的基础上顺应时代的发展，利用现代医学为中医学服务，互辅互补，相得益彰，促进中西医医学的交流。

　　参考文献

　　[1]吴伟，王创畅.“五诊十纲”中医临床新思维探讨[J].中医杂志，2014，55（6）:455-457.

　　[2]吴伟，卿立金.“辨病为先，辨证为次”：现代中医临床思维模式的思考[J].中医杂志，2010，51（12）：1061-1063.

　　[3]干祖望.干祖望医书三种[M].济南：山东科学技术出版社，2002.

　　[4]王东方.立十纲理论，重临床实用-老中医干祖望教授学术思想研究[J].吉林中医药杂志，2005，25（1）：10-11.

　　[5]夏克平，王化猛.论有无辨证的确立[J].中医药临床杂志，2010，22（12）:1100-1103.

　　[6]夏克平，夏俊东.论五诊十纲诊断体系的确立及其临床必要性[J].中医研究，2012，25（1）：9-11.

　　[7]李南夷.邓铁涛教授治疗心衰的思路与方法[J].新中医，1995，2（10）：6-8.

　　[8]李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，2（4）：136-138.

　　20**.年1月～20**年6月我科收治的结核性脓胸患者经胸腔镜及剖胸行脓胸清除后予持续胸腔冲洗治疗，效果较满意，现将护理体会报道如下。

　　1 临床资料

　　89例中男56例，女33例，年龄11～87岁；右侧脓胸51例，左侧脓胸36例，全脓胸2例；单纯脓胸69例，伴有肺内病变20例；病程均＞1年，抗结核药物治疗均＞6个月；术后脓液结核菌培养阴性62例，阳性27例。

　　2 治疗方法

　　2.1冲洗液的准备与温度冲洗前先做碘过敏试验，阴性方可使用。冲洗液为软袋生理盐水400ml+5%聚维酮碘液100ml，用药物加热器，使冲洗液温度达到35～37°，过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。将准备好的溶液袋插入一次性输液器，关闭输液器上端的通气塞子，保持密闭，防止冲洗液滴完后空气进入胸腔，取下输液前端与穿刺针相连的滤过装置，保留前端黄色橡皮管，常规排气后待用。

　　2.2冲洗方法与体位选择患者全麻下经胸腔镜及剖胸行脓胸清除术，术后放置上下两根胸膜腔引流管，上管为20号引流管，放置在锁骨中线第2～3肋间，下端为30号引流管，放置在腋中线7～8肋间。上引流管的塑料接管直接与输液器前端的黄色橡皮管相连，下引流管接水封瓶，连接紧闭后即可冲洗，冲洗量1次250ml，1天2次，滴速由10～20滴/min逐渐至30～40滴/min，疗程10～20天，冲洗时用卵圆钳夹闭下端闭式引流管，滴入药物。开始时取低斜卧位，待冲洗液滴入后指导患者根据病灶的部位及脓胸的范围选择合适的体位，使冲洗液与脓腔各面充分接触，2小时后取半卧位并打开下端闭式引流管，鼓励患者用力咳嗽，咳痰，冲洗液经下胸腔引流管流出。

　　2.3护理措施

　　2.3.1心理护理结核性脓胸患者病程长，患者及家属心理与经济压力较大，对术后胸腔冲洗易产生焦虑及紧张心理，担心效果不佳，身体经受痛苦，经济上又加重负担，冲洗过程中因药物的刺激，患者出现胸闷及刺激性咳嗽，常不能坚持配合。因此，冲洗前对每例患者及家属说明胸腔冲洗的目的、方法、冲洗过程可能出现的不适及采取相应的措施，取得患者及家属的理解和支持。

　　2.3.2不良反应的预防及处理①操作动作轻巧、熟练，防止因胸管的牵拉引起患者引流管口处的疼痛。②冲洗开始时因患者情绪紧张及药物刺激，出现呼吸浅快，应观察呼吸节律、频率变化，听双肺呼吸音，指导进行正确呼吸，滴速应由缓慢逐渐至30～40滴/min，观察患者有无胸闷、刺激性咳嗽，症状较轻时减慢滴速，出现呼吸困难、气促明显应立即停止冲洗，给予紧急处理。③每天常规使用抗生素静滴及严格无菌操作，每天更换冲洗器具及胸管，严防二次感染的发生。④妥善固定胸腔闭式引流管，保持通畅及密闭，防止扭曲折叠、滑脱，定时挤压胸管，防止脓液堵塞管道。⑤冲洗液边从引流管与周围皮肤之间漏出，应严格消毒后用凡士林纱布填塞胸管与周围皮肤缝隙，并更换敷料。⑥观察并记录引流液的外观和引流量，脓胸患者开始时引流液为黄白色脓性较浑浊，后逐渐转为清亮，如有出入量不相符，应及时查明原因并相应处理。

　　2.3.3呼吸功能训练鼓励患者有效咳嗽、咳痰、吹气球，进行深呼吸训练，促进肺充分膨胀，增加通气容量。

　　2.3.4饮食护理结核是慢性消耗性疾病，病程较长，患者营养状况较差，故应给予高蛋白、高热量、富含维生素的食物，根据患者的口味与需要，制定食谱，整理合理调配饮食，保证营养供给。

　　2.3.5结核药物的使用护理需继续口服抗痨药物的患者督促其按医嘱服药，观察药物不良反应，有无肝区疼痛、巩膜黄染及胃肠道反应，发现异常及时与医生沟通，向患者说明自行停药及不规则服药导致的后果，取得患者配合。

　　3 结果

　　冲洗14天后，胸腔引流液变清70例，仍有少量黄白色脓液17例，继续冲洗10天后脓性液转清，仍有脓性引流液2例。本组89例中，除2例有较大的脓腔外，脓腔闭合78例，脓腔缩小9例；术后未再使用抗痨化疗方案62例，仍继续服用抗痨药物27例；随访观察10～36个月，未见有复发病情。

　　4 讨论

　　本组采用的胸腔冲洗方法优点：①胸腔冲洗时使用软袋冲洗液及关闭输液器上端的塞子，可有效杜绝空气进入胸腔；②冲洗液的加温处理，可减轻冲洗时患者的不良反应；③应用碘伏行胸腔冲洗时，可增加胸膜腔局部的杀菌力，有助于病情有效控制；④加强冲洗时的临床观察及对症处理，做好胸管的护理及患者的饮食用药指导，可提高疗效。