刑事附带民事起诉书(状)，是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。

　　一、刑事附带民事起诉书的格式

　　刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。

　　首部应当写明：

　　(1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”;

　　(2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。

　　正文应当写明：

　　(1)诉讼请求;

　　(2)事实与理由;

　　(3)证明损失的证据等。

　　诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。

　　尾部应当写明：

　　(1)致送人民法院的名称;

　　(2)附带民事起诉状的份数;

　　(3)附带民事诉讼原告人签名或者盖章;

　　(4)具状时间。

　　由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。

　　二、刑事附带民事起诉书样本

　　刑事附带民事起诉状

　　附带民事诉讼原告(以下简称原告)：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。

　　附带民事诉讼被告(以下简称被告)：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。

　　诉讼请求

　　一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;

　　二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。

　　事实与理由

　　20XX年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。

　　被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：

　　1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷;

　　2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

　　被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。

　　综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

　　此致

　　XX县人民法院

　　具状人：关XX

　　二O一x年x月x日

　　附：1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件(原件待查);

　　2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件(原件待查);

　　3、受害人住院费用单据复印件(原件待查);

　　4、原告身份证复印件一份(原件待查);

　　5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。

 

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　　刑事附带民事起诉状(交通肇事致人死亡用)

　　刑事附带民事诉讼原告人：姓名，男，汉族，出生年月，住址，身份证号码：联系电话：

　　刑事附带民事诉讼原告人：同上

　　刑事附带民事诉讼被告人：同上，

　　现因涉嫌交通肇事罪，羁押于XXX看守所。

　　诉讼请求

　　1、请求法院对被告人交通肇事逃逸并致人死亡的犯罪行为予以严惩;

　　2、判令被告人向原告人支付各项赔偿金共计XXXX元(具体详见赔偿清单);事实与理由X年X月X日，被告人驾驶XXXXX号X型普通车，沿X县XX大道由东向西行驶至XX街交叉口，撞住行人XXX，造成XXX死亡，肇事后XX弃车逃逸，后经X县公安交通警察大队X公交认字[2012]第XXX号《道路交通事故认定书》认定被告人负全部责任。

　　原告人认为：被告人的行为已构成交通肇事罪，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，其情形符合交通肇事罪中加重处罚情节，根据刑法第一百三十三条的规定，应当判处七年以上有期徒刑，案发后，被告人及其家属未与原告人正式协商过赔偿事宜，赔偿态度2 不积极且毫无诚意，根据最高人民法院量刑指导意见的规定，应当在基准刑上加重处罚30%。

　　被告人的上述行为不但触犯了刑法，而且侵害了原告人的民事权益，事发后，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX据此，原告人为维护自身合法权益，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国侵权责任法》的规定，特向贵院依法提起诉讼，恳请法院支持原告人的诉讼请求。

　　此致XXX县人民法院具状人：xxx

　　年 月 日