导语：　医疗保险费是由职工、单位和国家按一定的缴费比例三方共同出资而形成的。下面是小编收集的深圳市保健对象医疗保险费用管理办法，欢迎阅读。

　　第一条 本办法适用于参加基本医疗保险单位的保健对象(含离休人员、二等乙级以上革命残废军人，下同)，未参保单位的保健对象不适用本办法。

　　第二条 保健对象分为一级和二级，具体划分条件和范围由市保健委员会统一制定。保健对象的审批确定、医疗速诊证的发放、医疗保健待遇的落实，由市保健办负责。

　　市社会保险管理局(以下简称市社保局)电脑中心负责将市保健办审批确定的保健对象及其信息资料，与市、区各约定医疗单位及市保健办实时联网;制证中心按市保健办的要求负责医疗速诊证的制作。

　　第三条 离休人员和二等乙级以上革命残废军人，不设个人医疗帐户，医疗费用实行单独管理、单独建帐，其在门诊或住院发生的合理的医疗费用，各约定医疗单位在查验其医疗速诊证后全部予以记帐，由市社保局从基本医疗保险共济基金专户统一支付，超出基本医疗保险规定范围的费用，由其原缴费渠道补缴，划回共济基金专户。

　　第四条 一级保健对象(含在职和退休)的基本医疗共济基金，由市社保局划拨给市保健办直接管理。在门诊的基本医疗费用由个人医疗帐户支付。个人帐户用完以后发生的合理门诊费用、门诊特殊检查治疗和住院费用，由各约定医院验证后单独记帐，直接同市保健办定期结算。超出基本医疗保险范围的费用，由市保健办核实、汇总后向市财政局专项报告，经审定后支付。

　　第五条 二级保健对象(含在职和退休)在门诊的基本医疗费用由个人医疗帐户支付;住院的基本医疗费用由各约定医疗单位验证后个人自付现金10%(退休人员自付现金5%)，其余部分予以记帐。

　　二级保健对象的个人医疗帐户用完后，在门诊发生的合理医疗费用和住院时超出基本医疗保险范围的费用，由本人先垫付现金，然后凭本人医疗速诊证、门诊或住院病历复印件和有效费用单据，按如下办法处理：

　　(一)属市财政负担基本医疗保险费用的保健对象，由其所在单位指派专人，每月下旬到市保健办审核报销。

　　(二)属区财政负担基本医疗保险费用的保健对象由各区财政报销，也可委托市保健办代办。

　　(三)属自筹基本医疗保险费用的事业单位的保健对象，由所在单位根据自己的实际情况适当解决。

　　第六条 企业保健对象(含在职和退休)属基本医疗保险规定范围内的费用由市社保局支付;超出基本医疗保险范围的费用，由所在企业自主决定处理办法，财政和社保部门不予负担。

　　破产企业的退休保健对象，暂按以下办法处理：个人帐户用完后在门诊发生的合理医疗费用和住院时超出基本医疗保险范围的费用，由本人先垫付现金，然后凭本人医疗速诊证、门诊或住院病历复印件和有效费用单据，经市社保局医疗保险处或分局医疗保险科审核后，从基本医疗共济基金中报销(报销时需附上市政府或市中级人民法院批准该企业破产的文件复印件)。

　　第七条 需明确的几个具体问题：

　　(一)基本医疗保险范围内的费用是指按深府(1996)122号文，以及市社保局、市卫生局《关于印发深圳市基本医疗保险九个管理办法的通知》(深社保(1996)62号文)的有关规定允许报销的费用。

　　(二)按规定允许报销的基本医疗保险范围的费用，其年度累计支付总额(不含个人帐户)必须封顶。在目前经济条件下，年度累计支付总额最高为7万元。累计7万元及以下的，按核定的实际数额由市社保局支付;

　　累计超过7万元的，按国务院有关精神和本市有关规定，分别由其缴费渠道和个人支付。须由个人支付的费用，另行制定细则。细则出台前，该部分费用仍由其缴费渠道支付。

　　(三)所有保健对象都要树立节约观念，自觉抑制不合理的医疗开支。

　　医疗速诊证不得转借他人使用，否则一经发现，停止报销其医疗费用。

　　(四)保健对象未经市社保局或市保健办批准而自行转往非约定医院诊治，在非约定医院发生的医疗费用，以及自请医生、自购药品等费用，一律不予报销。

　　(五)保健对象需在门诊作特殊检查治疗，或门诊、住院确需使用基本用药目录以外的治疗性贵重药品时，凭主诊医师开具的申请单或病历、处方，送市社保局医疗保险处或市保健办审批。未经批准的，其费用不予报销。

　　(六)市保健办于年度终结一个月内，根据上年度保健对象医疗基金的决算情况和本年度医疗基金预测，按照收支平衡原则，编制保健对象本年度医疗基金预算草案，报市财政局审核后执行。

　　(七)由市、区财政负担基本医疗费用的保健对象，其超出基本医疗保险范围并由缴费渠道支付的费用，分别由市、区财政部门预留资金，并按实际发生额及时划拨，以保证报销的开支。

　　第八条 本办法由市社会保险管理局负责解释。

　　第九条 本办法从1998年1月1日起执行。

　　导语：社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。下面是小编收集的深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法，欢迎阅读。

　　第一条　为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)以及国家相关规定，制定本办法。

　　第二条　本市社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)，是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条　市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

　　第四条　医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构;医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

　　企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

　　第五条　医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

　　(一)依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构;

　　(二)具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

　　第六条　市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

　　第七条　市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

　　医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

　　市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

　　第八条　医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

　　(一)《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档;

　　(二)医疗机构执业许可证正、副本(验原件，交复印件);

　　(三)医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件，交复印件);

　　(四)上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档;

　　(五)已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档;

　　(六)医疗服务场所产权或租赁合同相关材料(验原件，交复印件)。

　　本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》(验原件，交复印件)。

　　《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

　　第九条　市社会保险机构按以下程序审核：

　　(一)自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理;申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料;申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

　　(二)材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查;

　　(三)自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

　　第十条　市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

　　市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

　　第十一条　定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

　　市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

　　第十二条　市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

　　(一)服务项目、科室及其他服务内容;

　　(二)服务质量要求及监督办法;

　　(三)医疗费用结算办法和偿付标准;

　　(四)违约责任;

　　(五)协议变更、解除的条件和程序;

　　(六)双方认为需要约定的其他内容。

　　第十三条　各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：

　　(一)建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室;500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人;其他医疗机构至少配备一人;

　　(二)明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构;

　　(三)使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等;

　　(四)社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上;

　　(五)按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息;

　　(六)实行门诊和住院费用清单制;

　　(七)建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费;

　　(八)严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合;

　　(九)严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人;

　　(十)新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内;市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回;

　　(十一)严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。

　　第十四条　定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请;逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

　　第十五条　经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

　　定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改;逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

　　第十六条　定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

　　(一)处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的;

　　(二)未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的;

　　(三)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的;

　　(四)为参保人提供医疗服务时，超范围记账的;

　　(五)违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的;

　　(六)将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的;

　　(七)电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的;

　　(八)利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的;

　　(九)销售假药、劣药的;

　　(十)虚开、买卖、转让门诊和住院票据的;

　　(十一)擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的;

　　(十二)将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的;

　　(十三)在广告中将"社会医疗保险定点医院"与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的;

　　(十四)采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

　　第十七条　市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：

　　(一)追回违规金额并扣下违约金;

　　(二)对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理;

　　(三)对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格;

　　(四)不予续签定点医疗机构服务协议。

　　第十八条　定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。

　　逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

　　第十九条　市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。

　　定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

　　定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。

　　第二十条　市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

　　第二十一条　市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

　　参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

　　第二十二条　本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》(深社保发〔2003〕83号)自本办法实施之日起废止。