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工伤劳动仲裁申请书【篇1】
申请人:王*,男,汉族,20XX年4月27日生,住河南省睢**********,身份证号码411422*************;联系电话:137**********。
被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城区**路**号,法定代表人***,职务经理。
申请请求:
1,请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2,请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3,请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4,请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5,请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6,请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7,请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8,请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9,请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10,请求裁决被申请人补交20XX年5月申请人进入单位后至20XX年9月6日的社会保险。
以上合计为:137458元。
事实和理由:
20XX年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20XX年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往杭州市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,20XX年11月8日病情稳定后出院。20XX年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20XX年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20XX年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
> 申请人:
> 日期:
工伤劳动仲裁申请书【篇2】
申请人:____,性别____,____年____月____日出生,住址:____,身份证号码:____。 代理人:____,____律师事务所律师
被申请人:____公司,住所地:____,电话:____
联系人:____,联系电话:____
法定代表人:____,职务:____
申请事项:
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资____元(自____年____月至____年____月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金____元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计____元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年____月至____年____月的社会保险。
事实与理由:____
综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!
此致
____劳动人事争议仲裁委员会
申请人:____
____年____月____日
第二篇:20xx最新关于工伤劳动仲裁申请书范文
导语:成功的人是跟别人学习经验,失败的人只跟自己学习经验。本文是小编为大家整理的,工伤劳动仲裁申请书,想要知更多的资讯,请多多留意文书帮!
工伤劳动仲裁申请书【篇1】
申请人:王刚,男,汉族,1987年4月27日生,住河南省睢县蓼堤镇蓼南村453号,身份证号码411422198704271559;联系电话:13757192289。
被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城区**路**号,法定代表人***,职务经理。
申请请求:
1, 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2, 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3, 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4, 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5, 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6, 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7, 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8, 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9, 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10, 请求裁决被申请人补交2012年5月申请人进入单位后至2012年9月6日的社会保险。
以上合计为:137458元。
事实和理由:2011年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。2011年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往杭州市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,2011年11月8日病情稳定后出院。2012年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在2012年8月27日被认定为八级工伤。申请人于2012年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人:
日期:
工伤劳动仲裁申请书【篇2】
申请人:XXX,性别,民族,出生年月,住址,联系电话. 被申请人:单位名称,住所地。
负责人:姓名 职务: 联系电话:
请求事项
依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。
事实与理由
XXXX年X月,申请人到被申请人处上班,担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右,申请人上班时因工作原因,受伤。送XX医院,被诊断为:双额颞脑挫裂伤,双额颞顶硬膜下血肿,双额颞颅骨骨折,蛛网膜下腔出血,左侧额颞头皮裂伤。 XXXX年XX月XX日,XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日,XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元,其中停工留薪期工资元,鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。
申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定,提起劳动仲裁,请求贵委依法裁决。
此致
XXXX劳动争议仲裁委员会
申请人:XXX
二〇xx年六月 日