导语：学习不是人生的全部，但学习都征服不了，那你还能做什么?本文是小编为大家整理的，工伤劳动仲裁申请书，想要知更多的资讯，请多多留意文书帮!

　　工伤劳动仲裁申请书【篇1】

　　申请人：王*，男，汉族，20XX年4月27日生，住河南省睢**********，身份证号码411422*************;联系电话：137**********。

　　被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区**路**号，法定代表人***，职务经理。

　　申请请求：

　　1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10，请求裁决被申请人补交20XX年5月申请人进入单位后至20XX年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：

　　20XX年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20XX年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20XX年11月8日病情稳定后出院。20XX年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20XX年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20XX年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　> 申请人：

　　> 日期：

　　工伤劳动仲裁申请书【篇2】

　　申请人：____，性别____，____年____月____日出生，住址：____，身份证号码：____。 代理人：____，____律师事务所律师

　　被申请人：____公司，住所地：____，电话：____

　　联系人：____，联系电话：____

　　法定代表人：____，职务：____

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资____元(自____年____月至____年____月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金____元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计____元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年____月至____年____月的社会保险。

　　事实与理由：____

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

　　此致

　　____劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：____

　　____年____月____日

　　导语：成功的人是跟别人学习经验，失败的人只跟自己学习经验。本文是小编为大家整理的，工伤劳动仲裁申请书，想要知更多的资讯，请多多留意文书帮!

　　工伤劳动仲裁申请书【篇1】

　　申请人：王刚，男，汉族，1987年4月27日生，住河南省睢县蓼堤镇蓼南村453号，身份证号码411422198704271559;联系电话：13757192289。

　　被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区**路**号，法定代表人***，职务经理。

　　申请请求：

　　1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10， 请求裁决被申请人补交2012年5月申请人进入单位后至2012年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：2011年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。2011年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，2011年11月8日病情稳定后出院。2012年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在2012年8月27日被认定为八级工伤。申请人于2012年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　日期：

　　工伤劳动仲裁申请书【篇2】

　　申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话. 被申请人：单位名称，住所地。

　　负责人：姓名 职务： 联系电话：

　　请求事项

　　依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

　　事实与理由

　　XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。 XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

　　申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

　　此致

　　XXXX劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　二〇xx年六月 日