导语：成功的人是跟别人学习经验，失败的人只跟自己学习经验。本文是小编为大家整理的，工伤劳动仲裁申请书，想要知更多的资讯，请多多留意文书帮!

　　工伤劳动仲裁申请书【篇1】

　　申请人：王刚，男，汉族，1987年4月27日生，住河南省睢县蓼堤镇蓼南村453号，身份证号码411422198704271559;联系电话：13757192289。

　　被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区**路**号，法定代表人***，职务经理。

　　申请请求：

　　1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10， 请求裁决被申请人补交2012年5月申请人进入单位后至2012年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：2011年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。2011年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，2011年11月8日病情稳定后出院。2012年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在2012年8月27日被认定为八级工伤。申请人于2012年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　日期：

　　工伤劳动仲裁申请书【篇2】

　　申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话. 被申请人：单位名称，住所地。

　　负责人：姓名 职务： 联系电话：

　　请求事项

　　依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

　　事实与理由

　　XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。 XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

　　申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

　　此致

　　XXXX劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　二〇xx年六月 日

　　导语：在工作中不行受到了伤害的时候，我们可以通过工伤仲裁申请书，来表达我们的需求。欢迎阅读，仅供参考，更多相关的知识，请关注文书帮的栏目!

　　工伤仲裁申请书：

　　申请人：陈某，男 ，26岁，驾驶员，住四川宣汉县昆池镇五龙村四组 电话

　　被申请人：四川某医药商贸有限公司

　　法定代表人：李某 职务：经理

　　住所：成都市迎宾路某号

　　电话：

　　请求事项：

　　1、 要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

　　2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

　　3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

　　以上共计108157元。

　　事实和理由：

　　陈某系四川某医药贸易有限公司成都办事处的驾驶员，2008年4月19日上午，陈某驾驶公司车辆为单位送药品，当车辆行使至成都市三环路航天立交至成渝立交桥外侧主道时发生交通事故，导致陈某受伤。经成都军区联勤部机关医院诊断为：右股骨骨折、右胫骨折。

　　2009年3月21日成都劳动和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为8级伤残。现要求解除劳动合同。并请求上述事项。

　　申请人

　　2009年6月24日

　　附计算方法:

　　1、8级伤残一次性伤残补助金10个月，赔偿基数每月1500元工资×10个月=15000元

　　2、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金合并计算26个月×成都市

　　2008年城镇职工年平均工资为24691元÷12个月=53497元。

　　3、停工留薪期间工资(08年4月1日至09年 6月22日的工资)15个月另22天的工资 1500元×(15个月+22÷30)=23600元

　　4、后续治疗费8000元(医院出具证明)

　　5、住院伙食补助费(住院46天×50元)2300元、护理费(住院46天×60元)2760元、交通费3000元(见票据)

　　工伤仲裁申请书：

　　申诉人：xx，男，汉族，198x年x月x日出生，

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;xx，xx律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：xx职务：总经理

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：四川xx建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：xx职务：总经理

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20XX年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20XX年2月致20XX年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20XX年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20XX元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20XX年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20XX]2457号)评定为工伤伤残9级。20XX年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　成都市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　20XX年7月26日