工伤劳动书面仲裁申请书

时间:2023.10.13

  申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请,那么作为申请人的我们怎么样写工伤劳动书面仲裁申请书?请看下面:

  工伤赔偿劳动仲裁申请书【1】

  申请人:杨某,男,汉族,1981年2月2日出生,驾驶员,身份证号:32070319810202XXXX,住连云区宿城乡宝山村宝山组X号,

  被申请人:连云港宁海XX建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

  法定代表人:徐XX。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办2009年3月至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

工伤劳动书面仲裁申请书

  事实与理由:

  申请人于2009年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20XX年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明

  致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。

  导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20XX]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20XX年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20XX】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。

  由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

  综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求

  此致

  连云港市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:杨某

  20XX年 9月 12日

  工伤劳动仲裁申请书【2】

  被申请人:xx药业集团公司。

  法定代表人::xxx。

  性别:男。

  年龄:26。

  职务:总经理。

  地址:北京市tt区tt路。

  电话:xxx xxx。

  邮编:100001

  案由:工伤待遇争议

  申请人:xxx。

  性别:男。

  年龄:26。

  工作单位:x药业集团公司。

  用工性质:聘任制。

  住址:北京市xx区xx路。

  电话: xxxx。

  邮编:100000   被申请人:xx药业集团公司。

  法定代表人::xxx。

  性别:男。

  年龄:26。

  职务:总经理。

  地址:北京市tt区tt路。

  电话:xxx xxx。

  邮编:100001

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

  2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

  3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

  4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

  5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

  6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

  7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

  事实与理由:   申诉人于20XX年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

  20XX年8月1日至14日在北医三院住院治疗,20XX年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤,20XX年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

  由于被申请人未能及时为申请人申报工伤,致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。

  《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

  申请人工伤治疗期间,被申请人于20XX年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20XX年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元,合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

  在劳动保障部门作出工伤认定结论后,被申请人迟迟不予补发,拖欠申请人工资至今。

  根据《xx市工资支付规定》的有关规定,被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

  根据《工伤保险条例》第三十四条的规定,"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资"。

  仲裁申请书应包括哪些内容?【3】

  仲裁申请书应当载明下列事项:

  (一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

  (二)仲裁请求和所根据的事实、理由;

  (三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

  书写仲裁申请确有困难的,可以口头申请,由劳动争议仲裁委员会记入笔录,并告知对方当事人。

  仲裁申请书的写法

  仲裁申请书是争议的一方当事人(申请人)根据仲裁协议将已发生的争议正式提交仲裁委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。

  可以说仲裁申请书是诉状的一种,诉状具有一定的格式,一般分为首部、正文和尾部三部分。

  一、首部。

  应当依次写明下列事项:

  (一)文书名称,即"仲裁申请书"。

  (二)申请人的身份。

  包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。

  申请人是法人或者其他组织的,应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

  如有委托代理人的,应写明委托代理人的身份事项。

  (三)被申请人的身份,基本与申请人的事项相同。

  如果仲裁申请人或被申请人是两个以上的,应分别按照上述的要求写清楚。

  二、正文。

  是仲裁申请书的主体部分,包括仲裁的请求和事实理由。

  (一)仲裁请求。

  主要是请求仲裁委解决纠纷的具体事项,即申请人通过申请仲裁所要达到的目的。

  如买卖合同纠纷,因拖欠货款引起的纠纷,可以提出要求对方何时给付货款,并承担违约金的责任;如因违约造成损失的,还可以提出赔偿损失的数额和仲裁费用的承担等内容。

  仲裁的请求应明确、具体、合法合理,同时应注意不要遗漏。

  第 1 页

  另外,申请人如要申请财产或证据保全的,则要另写申请书。

  (二)仲裁请求所依据的事实和理由。

  这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。

  事实的具体内容主要有:

  1.当事人之间的法律关系;

  2.争议的发展过程;

  3.争议的焦点和主要内容;

  4.对方(即被申请人)应承担的责任。

  所依据的事实要如实陈述,具体清楚,实事求是,有理有据。

  所陈述的事实需要有证据支持。

  申请人负有举证的责任,可在叙述事实中,用括号加以注明;也可在叙述事实之后,再写明证据。

  申请人举证时要注意:

  1.列举证据名称、内容及证明的对象;

  2.说明证据的来源和可靠程度;

  3.写明证人的姓名和住所;

  4.提交证据的原件及复印件。

  在事实陈述清楚之后,应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任,同时要提出仲裁请求所依据的法律条款,以论证请求的合理性和合法性。

  三、尾部。

  依次写明:致送仲裁委的名称、仲裁申请人签章、仲裁申请时间和附件名称。


第二篇:工伤劳动仲裁申请书


  申请人:毕业生范文网,男,汉族,1987年4月27日生,住河南省睢县蓼堤镇蓼南村453号,身份证号码411XXXXXXXXXXXXX9;联系电话:137XXXXXXX。
  
  被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城区**路**号,法定代表人***,职务经理。
  
  申请请求:
  
  1, 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
  
  2, 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
  
  3, 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
  
  4, 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
  
  5, 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
  
  6, 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
  
  7, 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
  
  8, 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
  
  9, 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
  
  10, 请求裁决被申请人补交2012年5月申请人进入单位后至2012年9月6日的社会保险。
  
  以上合计为:137458元。
  
  事实和理由:2011年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。2011年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往杭州市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,2011年11月8日病情稳定后出院。2012年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在2012年8月27日被认定为八级工伤。申请人于2012年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。
  
  申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。
  
  此致
  
  劳动争议仲裁委员会
  
  申请人:
  
  日期:

更多相关推荐:
劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书申请人:应伟,男,汉族,19xx年x月x日出生,现住信阳市平桥区富民路2号。联系电话:130xxxxxxxx。被申请人:河南泛蓝科技有限公司,住所地:信阳市工业城东环路与中环路交叉口。法定代表人:…

《劳动仲裁申请书》样本

《劳动仲裁申请书》样本劳动仲裁申诉书申诉人:张某,男,汉族,19xx年x月x日出生,住山东省莱州市金城镇桂村贾家村6号,联系电话:133xxxxxxxx被申诉人:烟大建设集团第十六建筑安装有限公司法定代表人:王…

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书申请人:王迁强,男,19xx年x月x日出生,汉族,现住攀枝花市西区河门口北街15-1-27号。联系电话:135xxxxxxxx被申请人:攀枝花市元宝山矿业有限公司地址:攀枝花市米易小得石镇联系人:…

劳动争议仲裁申请书最新格式20xx

劳动争议仲裁申请书申请人:(姓名)性别:民族:年龄:身份证号码:身份证住址:现住址:邮政编码:联系电话:委托代理人:(姓名)性别:民族:年龄:工作单位职务:现住址:联系电话:被申请人:地(住)址:法定代表人(或…

怎么写劳动仲裁申请书

附:劳动仲裁申请书样本劳动仲裁申请书申请人:姓名:性别:出生日期年月日、民族:工作单位:家庭住址:现住址:联系电话:被申请人:单位名称:邮政编码:法定代表人姓名:请求事项:1.2.3.事实和理由:时间、地点、人…

劳动仲裁申请书怎么写

劳动仲裁申请书怎么写一、书面申请根据本法规定,当事人申请仲裁应当采用书面形式。以书面形式申请仲裁,有利于明确表达申请人的仲裁请求及其所根据的事实和理由,也便于劳动争议仲裁委员会审查,决定是否受理,以及在决定受理…

仲裁申请书格式

劳动人事争议仲裁申请书申请人:姓名,出生年月日,民族,职业,工作单位,常住地址,邮政编码,联系电话。被申请人:单位名称(全称),地址,联系电话。法定代表人:姓名,职务。请求事项:事实与理由:此致***劳动人事争…

【仲 裁 申 请 书】

仲裁申请书申请人:陈良国曾用名:陈金洲男48岁身份证号:41xxxxxxxxxxxx地址:河南省新县陈店乡代岗村邱畈组电子信箱:zhongcaishiye@163.com电话:130xxxxxxxx被申…

仲裁申请书格式

仲裁申请书申请人:(姓名)性别:出生:年月日民族:户籍所在地(或外国人注明国籍):现住址:联系电话:确认有效的通讯地址:邮政编码:被申请人:法定代表人(主要负责人):(姓名)职务:住所:联系电话:第三人:法定代…

仲裁申请书格式范本

仲裁申请书申请人:岳阳市有线电视宽带网络有限公司住所:岳阳市南湖大道法定代表人:江玉祖被申请人:中国联合网络通信有限公司住所:北京市西城区金融大街21号仲裁请求:1、请求裁决终止双方的业务合作行为,将申请人托管…

劳动仲裁申请书范本

劳动仲裁申请书申请人:***,男,19**年**月18**日生,原系****工程建设有限公司***,现住**市**区**镇**村18号,电话:*********。被申请人:****工程建设有限公司,地址:**省…

劳动仲裁申请书范文2

劳动仲裁申请书范文2申请人:王某,男,汉族,19xx年x月x日生,住湖北省咸宁市沿河大道35号被申请人:武汉新星通信有限公司住址:武汉市东湖开发区关山二路负责人:联系电话:请求事项:1.请求确认被申请人与申请人…

仲裁申请书(56篇)