临床昏迷患者气管切开术后护理

　　摘要：目的：探讨气管切开术后护理，预防呼吸道并发症的发生。

　　方法：选择2011年9月-2012年9月70例昏迷患者气管切开术后护理。

　　结果：通过对70例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了气道并发症和肺部感染的发生。

　　结论：气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。

　　关键词：气管切开; 护理; 并发症

　　昏迷患者由于谈液、血液等分泌物滞留在气道内不能自行咳出，从而影响了自主呼吸，需行气管切开术。

　　气管切开作为创伤性人工气道，是临床抢救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，气管切开后呼吸道的护理尤为重要，若处理不当容易造成气道并发症和诱发肺部感染而加重病情。

　　我们对气管切开患者呼吸道的护理要正确认识和高度重视，尤其重视呼吸道的湿化，为促进病情好转起到了关键作用。

　　2011年～2012年我科为70例昏迷患者实行了气管切开术，我们对此进行了深入的研究和探讨，加强了呼吸道的护理，有效减少了呼吸道并发症的发生，现报告如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料： 本组患者70例，男28例，女12例，年龄20～75岁，颅脑损伤30例，高血压脑出血10例，其中56例处于深昏迷状态，患者胸腹式呼吸不明显，14例处于浅昏迷状态，咳嗽反射消失，术后多数双肺干湿�音消失。

　　1.2方法

　　1.2.1气管切开患者的环境要求：气管切开患者由于与外界直接相通，所以必须保持病室清洁，空气新鲜，每日开窗通风至少2次，每次15～30min。

　　空气消毒每日2次，保持室内温度18℃～20℃，相对湿度60%～70%。

　　1. 2..2呼吸道的护理：气道的湿化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当建立湿化人工气道时，结果吸入气的湿化和加温功能由气管、支气管黏膜来完成，易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。

　　肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。

　　由此可见，人工气道的管理中，必须强调给于充分的气道湿化，防止可能发生的不良后果。

　　临床上常采用的湿化方法有以下几。

　　1.2.2.1补液：每日液体入量保持在2500～3000ml，呼吸道湿化必须以全身不失水为 提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道内的水分也会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态。

　　所以，必须补充机体足够的液体入量。

　　1.2.2.2加热湿化器：加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，加热湿化能使湿化后的气体达到100%的湿度，气管切开的患者，湿化器的温度应控制在31℃～33℃。

　　1.2.2.3气管内持续湿化：给予0.45%盐水，用输液器连接静脉头皮针，去掉针头，固定于套管内0.5～1cm，在气管套管口覆盖1层纱布并固定，以0.2ml/min的速度持续滴注，有条件的可用输液泵或微量泵，以免意外，24h可给250～300ml。

　　1.2.2.4雾化吸入：般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情加入化痰、抗菌药或支气管解痉剂，雾化吸入时应注意：(1)要及时吸出呼吸道分泌物。

　　(2)氧分压低的患者雾化与吸入同时进行。

　　(3)雾化器及管道易被污染，一次用后应清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30min后再用。

　　(4)雾化液应现用现配。

　　1.2.3吸痰：吸痰是保持呼吸道畅通的首要措施，但不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有指中征吸痰。

　　通常依据：①患者呼吸时有痰鸣音、咳嗽、肺部听诊有�音。

　　②PaO2及血氧饱和度下降等进行吸痰。

　　过多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。

　　1. 2.3.1掌握抽吸的技巧：①抽吸前，气道可注入无菌生理盐水，根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况，决定注入生理盐水的次数和24小时的总湿化量。

　　左主支气管的选择性抽吸，由于左主支气管从气管发出的角度较小，吸痰管不宜进入。

　　所以应特别注意吸痰管的选择，弯头吸痰管较易进入左主支气管。

　　其次，患者头转向右侧，吸痰管容易进入。

　　②每次吸痰时间不可过长，不能超过15s，压力不可过高，间隔时间不能太短，以免造成气道黏膜损伤。

　　③严格无菌操作，采用一次性吸痰管，吸痰时要先吸气道的分泌物，再吸口腔分泌物。

　　1.2.3.2气管内给药：气管内给药一般在吸痰后进行，且每次药量不宜超过1～2ml，给药的适宜位置在总支气管分叉之前用吸痰管从气管切开处插入8cm，且可根据肺炎等不同感染部位采取适宜的体位进行注药，这样一般药物容易达到肺内，起到控制肺部感染的作用。

　　1.2.3.3做好口腔护理。

　　每日用生理盐水棉球进行口腔护理2次，发现口腔黏膜发生溃疡时，应先用龙胆紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。

　　1.2.4气道管理

　　1.2.4.1内套管的处理：①选用银制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞及预防口腔和肺部感染。

　　②内套管取出时间不可超过30分钟，内套观取出前后彻底吸痰，擦拭套管内外，吸痰管每次用完后更换。

　　③堵管、拔管指导：呼吸困难已解除，痰液明显减少时，实行气管导管堵管24～48小时，以了解呼吸是否平稳，痰液是否能自行咳出。

　　如果呼吸平稳、夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管;如果出现呼吸急促、烦躁不安、出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管导管暂时不能拔出。

　　1.2.4.2切口的护理：清洗消毒内套管时更换敷料。

　　切口及外套管周围碘伏消毒。

　　外套管周围皮肤以开口无菌纱布外敷，切口外有分泌物或感染时可用艾利可纱布敷在切口边缘，用无菌绷带固定纱布外套管，每日更换。

　　1.2.4.3由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的因素，故调整气囊压力就显得特别重要。

　　理想的气囊压力是为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常常称为“最封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，寻找最封闭压力或最小封闭容积的基本方法：①将听诊器放置于颈喉部及气管部位，给气囊冲气，直到气囊周围完全不漏气。

　　②正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5ml气体，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气为止。

　　然后再注入0.25～0.5ml气体，此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。

　　气囊容积一般不需要再做调整。

　　定期放气囊问题 以往以为，气管切开管气囊应常规定期放气-冲气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。

　　目前认为，气囊定期放气是不需要的，但临床上非常规性放气或调整，仍然是十分必要的。

　　1.2.5严密观察病情的变化

　　1.2.51术后并发症的观察：观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体4.1 术后并发症的观察 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体。

　　1.2.5.2呼吸音变化的观察：主要观察病理性呼吸音，如干湿�音、痰鸣音，及时吸痰，调整雾化吸入量。

　　1.2.5.3留取痰液做细菌培养，根据药敏实验结果，合理使用抗生素，减少菌群失调。

　　3结果

　　通过对70例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了昏迷患者气道并发症和肺部感染的发生，减少昏迷患者的死亡率。

　　4讨论

　　气管切开后使气道与外界环境直接相通，特别是在易患因素的情况下，患者的正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物的机能受损，细菌很容易进入并留在下呼吸道引起感染，因此气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。

　　本论文是一篇关于重症患者机械通气临床护理体会的优秀论文,对正在写有关于患者论文的写作者有一定的参考和指导作用。

　　摘要：总结重症患者机械通气临床护理的要点。策略：回顾性分析2010年9月～2012年9月期间我院收治的52例机械通气重症患者的治疗和护理资料，总结这类患者的护理要点。结果：52例患者经过科学的管道护理后治疗进展顺利，未出现肺部感染和其他并发症。结论：机械通气重症患者的护理关键是保持人工气道畅通和制约感染，做好护理工作有利于患者康复。

　　关键词：重症患者 机械通气 临床护理

　　机械通气指的是利用机械装置代替、制约或转变自主呼吸运动的一种通气策略，是治疗呼吸衰竭和抢救危重患者的有效措施[1]。机械通气患者的气道包括呼吸机自身的通气管道、气管插管或气管切开置管，其中插管或置管和气管支气管部分需要特殊护理，管道的科学护理能提高患者抢救成功率，减轻患者的痛苦，预防有关并发症。现将我院对重症患者机械通气的护理研究情况详细报道如下：

　　1 资料与策略

　　1.1 一般资料。选取2010年9月～2012年9月期间我院收治的52例机械通气重症患者的治疗和护理资料为分析对象，其中男性32例，女性20例;年龄18～85岁，平均(50.2±1.9)岁;急性呼吸窘迫综合征21例，心肺复苏术12例，脑外伤11例，脑出血8例。

　　1.2 护理。所有重症患者均给予常规护理、心理护理、饮食护理等，但此类患者的护理关键在于人工气道的护理，关系到整个护理的成功与否。

　　1.2.1 妥善连接固定人工气道。

　　1.2.1.1 气管插管的护理。保持患者的头部稍稍后仰以缓冲插管压迫咽后壁，并每隔2h左右转动头部以转变导管的压迫点。在挪动患者和呼吸机时禁止过度牵拉造成导管脱落，选择合适的牙垫以避开患者咬偏导管，做好标记以记录气管插管刻度，并随时观察标记的变化。

　　1.2.1.2 气管套管的固定。①为了防止气管套管脱落，使用纱带系于患者颈部来固定;②为使套管和气管壁间完全密闭，防止上呼吸道的分泌物或者胃返流物流向气道，应向气囊充气3～5ml[2]，同时气囊充气后压迫气管壁，能引起气管粘膜溃疡坏死，形成炎症肉芽或软骨坏死，导致瘢痕狭窄，因此，需要适时给气囊放气-充气。

　　1.2.1.3 非计划性拔(脱)管护理。在未得到医护人员同意下患者自行拔除气管插管或气管插管自行脱落等称之为非计划性拔(脱)管。此时护理策略为：①尽量选用经鼻气管插管。这样插管对咽喉部的刺激很小，不影响饮食、饮水，易于被患者所接受;②对躁动不安、神智不清的患者适当使用镇静剂，约束其双肢;③改良固定策略：在固定胶布的两端再贴一段4cm×4cm的手术保护膜;④加强宣教：对患者进行宣教，使其充分了解气管插管的必要性。

　　1.2.2 保证人工气道的畅通。

　　1.2.2.1 防止误吸。机械通气类患者中70%可能发生吸入性肺炎。为此，在病情允许的情况下尽量给予低半卧位，鼻饲时保持30～45°角，进食30分钟后降低床头，且30分钟内不可吸痰[3]。

　　1.2.2.2 及时清除痰液。吸痰是保证呼吸道畅通的有效策略之一，可选择管径小于气管插管内镜1/2长度60厘米左右并带有两小侧孔的吸痰管。当患者咳嗽有痰、气道压力上升、痰鸣音、血氧饱和度下降以及换氧时应及时吸痰，操作时由浅至深，切不可一插到底，否则导管插入过深可导致心跳和呼吸停止。吸痰时还要注意两次操作之间应大于5次机械通气，且每次不可超过15s。

　　1.2.3 制约人工气道的感染。①病房每天进行紫外线消毒，尽量减少人员流动，入室者戴口罩;②每位患者准备专用的吸痰用盘，所有物隔天更换、消毒，吸痰管高温灭菌，且每次更换吸痰管;③内套管每4小时清洗一次，并煮沸消毒;④隔天更换螺纹管、附件、雾化液、湿化液，定期更换和消毒传感器、空气过滤器。⑤患者每天进行2～3次的口腔护理，避开口咽部细菌进入下呼吸道，以免引起肺部感染[4]。

　　1.2.4 人工气道撤离的护理。带管24小时后患者仍可以维持良好的通气和氧饱和状态时，可谨慎拔管，拔管前要吸净气管和咽喉部分泌物，做好口腔护理，观察是否有呼吸窘迫症，气管是否内出血。

　　2 结果

　　52例机械通气重症患者经过科学的管道护理后治疗进展顺利，未出现肺部感染和其他并发症，取得了较高的满意度和显著的社会效益。

　　3 讨论

　　重症患者机械通气的护理除了上述的关键护理内容以外还要注意人工气道的湿化管理，机械通气的重症患者气流绕过上呼吸道直接进入气管，通气量增加，气道温湿化不良。有效的湿化气道能保证机械通气患者呼吸道畅通，也是预防肺部感染的一种措施。经过人工气道吸入的气体温度要在32～34℃，相对湿度要在95%～100%。它包括以下几个方面：①病房空气湿化：使用喷洒或者加湿器等策略保持病房湿度60%以上，温度22℃以上，间接湿化人工气道;②呼吸机蒸汽加温湿化：调控呼吸机湿化器的温度在32～35℃，热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加湿的作用，避开寒冷干燥气体刺激呼吸道粘膜;③雾化吸入加湿：雾化吸入是使痰液稀薄的有效措施之一，可以在增加湿化效果的同时根据患者的病情在雾化液中添加不同药物，有利于稀释痰液和排痰，还可以预防肺部感染。研究表明雾化时适当降低通气频率、增加吸气时间能增强雾化效果，通常雾化时间为4～6h，10～15分钟/次，6～10ml/次;④应用人工鼻：应用人工鼻能一定程度上过滤细菌，但是长期机械通气患者不能仅仅依靠人工鼻湿化;⑤气道内滴注加湿：在以上策略达不到满意效果时，选用生理盐水和蒸馏水进行气道内直接滴注加湿。

　　综上所述，机械通气重症患者的护理关键是保持人工气道畅通和制约感染，密切观察患者的生命体征的变化，尽可能增强患者的舒适度，协助患者顺利进行治疗，提高治疗效果。

　　参考文献

　　[1]钱婷，杨晓梅.ICU患者机械通气沟通技巧的探讨[J].河北联合大学学报，2012，14(3)：398

　　[2]刘祝青，高琴，沈德红.机械通气患者的观察及护理[J].铜仁职业技术学院学报，2008，6(6)：42～44