1PBL教学法与医学教育

　　医学是一门研究人体的科学，医学知识本是一个统一和谐的整体，医学各科课程之间是一个不可分割的有机整体，只不过长期以来为了教与学的需要而将其分为若干学科，各学科教学基于其目标的同质性、内容的交叉性及方法的相似性等，产生了1+1＞2的协同效应。但是在现实医学教学实践中，我们常常看到，一方面各学科之间存在着大量的横向联系，存在着许多交叉点；另一方面许多学科任课教师往往只注意如何讲好本门学科的知识，很少注意研究与这些相关的其它学科是怎样讲授这些知识的，怎样把本学科知识与相关的学科知识有机联系起来的，结果只能站在本学科角度，比较孤立地去强调一个个问题，不时出现学科之间交叉点互相脱节、简单重复甚至前后矛盾的现象，不能有效地优化学生和知识结构，医学教学的协同效应随之下降，直接影响到本学科乃至到整个医学教学质量的提高[2]。因而，人们不断地审视教育的本质，广大医学教育工作者努力探索更有效的教学模式、方法、手段，为我国培养符合时代与社会要求的医学人才，不断进行教学改革。教师为主导、以学生为主体、基于问题学习的教学模式（PBL）正在为国内一些高等医学院校探索并实践着。

　　2PBL教学的实施现状和问题

　　我国的部分院校分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL，取得了良好的效果，发表了不少介绍性和实践探索性的研究成果，但尚属起步，远未成型完善[3]。因为在医学课程里全面实施PBL教学模式存在着以下阻碍：（1）缺少跨学科教学团队。我们尚不具备跨学科突破性教材，也没有跨学科、跨基础与临床的教师培训，一个教师对于所有基础医学的课程都能自如讲解，从容应对学生提出的各种问题，这恐怕不太可能，因此，建立包含各学科课程主讲教师的教学团队是实施PBL教学较实用的做法。（2）课程内容和学时限制。多数基础医学课程内容较多，学时不够，比如，人体解剖学，结构名称繁多，识记枯燥无味，但限于学时不能全面实施PBL教学模式。鉴于这种情况，要实施实施PBL教学模式，必须先解决上述两个问题。

　　3学生对PBL教学的需求

　　为了顺利的实施PBL教学，我们对学生思想动态、学习困惑、渴望及要求进行了调查，总结出以下四点：（1）对医学基础课的授课目的不理解，在学习过程中感悟不到方向和动力，觉得基础课与作为一个临床医生相距甚远，联系不上；（2）形态学授课方式过死，照本宣科的多，上课效果差（想睡觉），课后复习难（无兴趣）；（3）听到许多高年级（已进入临床实习阶段）学生的放映和体会感触很深，到了临床实习阶段，基础知识的记忆已所剩无几；（4）对教学提出种种可观设想，使教师感到震惊的是，学生所提出的设想恰是PBL课程模式的有机内涵所在。学生在自觉（少数）、不自觉（多数）呼唤着教学模式及方法的改革—PBL的应用[4]。因此，我们认为尝试基础医学PBL教学模式改革可以树立培养大学生的主体意识（创新灵魂），实现自己学习，学会学习，终身会学习，从而跟上科技一日百年的速率，跟上世界教改大潮。

　　4PBL教学的实施流程及关键问题

　　在PBL教学实践中我们选用分组学习的方法，首先知道学生自由结成学习小组，并鼓励学习小组中吸收不同年级学生特别是高年级的学生参加，每组设负责人、主持人、记录人。然后由教师给出病例，学生根据病例提出问题交各小组负责人汇总。负责人负责将问题分配给小组成员，小组成员查找资料。然后由主持人负责召开讨论会，汇总问题答案。同时小组内进行自由讨论并提出新的问题。教师根据讨论情况提出问题以引导学生学习，或针对学生遇到的问题像学生推荐书目、参考资料或查找资料的方法，并暂缓评价。负责人再次将问题分配给小组成员，重复以后步骤，直至问题解决。最后，召开集体讨论会，会上精选讨论中表现突出的小组或个人报告相关的知识点，教师集体参与学生讨论并做出评价，使教学成果惠及更多的学生。在PBL教学中有三个要素，问题、学生及教师。其中，问题是学习的焦点。PBL教学法是以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论，学习相关的知识。这里问题既是学习的焦点，也是相关学科的集合体。这种教学模式将复杂的螺旋式网络样结构的医学知识以“问题”连接起来，将相关学科的基础与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。PBL教学中的问题既包括学生不能理解的名词、学生认知过程中提出的问题和教师为了引导学生讨论提出的问题或补充的问题。学生是学习的主体即PBL教学法中解决问题的主体。PBL讨论中出现的各种问题最后都是由学生来解决，解决的方式包括查阅文献、阅读图书资料、小组讨论、听报告讲座等形式，其中小组讨论是重要的方式，要求每个小组每次讨论有负责人、主持人、记录人。主持人负责主持讨论；记录人记录讨论时间、地点、讨论内容、有代表性的观点以及遗留问题；负责人负责将问题分配下去由小组成员分别查找资料并最后汇总答案。讨论中当学生在学习和讨论中遇到困难时可以向老师寻求帮助，但不是寻求答案。教师是有目的的提问者，注意不是问题的解答者[5]。为了引导同学系统、全面、深入的理解问题，进行有效的学习，教师应担负起下列责任：（1）向学生提出讨论中被忽略的问题；（2）向学生提出问题相关和相鉴别的知识点要求学生总结；（3）对学生的学习程序做出指导并把握讨论进度；（4）向学生推荐参考书或向学生介绍查阅资料的方法；（5）对学生的讨论和学生得出的答案暂缓做出评价，留给学生认知、讨论和自我评价的空间。

　　5PBL教学的实施效果

　　经过一段时期的PBL教学，学生适应了PBL的学习方法，也有不少心得体会。表现在：（1）增加了学生学习的自主性。学生认识了丁香园、医脉通等有丰富资源的网络资源，开阔了学生的视野，激励学生探索知识的奥义。（2）提高了学生学习的主动性。经过PBL教学，学生学会经常主动提出问题，遇到问题不但要知其然，还要知其所以然。（3）培养的学生的团队精神和协作能力，学习中小组各个成员从不同的角度出发对问题进行研究，然后与大家一起分享自己所得，因为大家理解问题的侧重点不一样因而提高了学习效率。（4）教师对学生的指导更加有针对性。因为教师参与了学生讨论的全部过程，更全面的了解了学生的知识结构，故对学生的指导更加有针对性，提高了教学效率。

　　总之，PBL弥补了传统教学方式的不足，给学生带来了全新的学习体验，激发了学生学习的创造性和主动性，提高了学习效率[6]。同时，PBL也更适应时代对医学生全面发展的要求，利于达成高等教育的教学目标。尽管，由于受到师资队伍、学科结构等客观条件的限制，目前还不能大规模的开展PBL教学，但是PBL教学不失为传统教学方式的有益补充，应该得到基础医学教育工作者的重视。

　　PBL是基于问题的学习，作为一种教学方法，其价值已被数十年的教学实践所检验和肯定。但高职临床医学教育有其自身特点，其学生素质和专业培养目标均与本科生有所不同，因此，在高职临床专业中开展PBL教学的必要性，以及实施PBL教学可能面临的问题，都值得进一步考察。

　　1高职临床医学专业开展PBL教学的意义

　　1.1PBL教学增强学生的主动性

　　被动性是高职学生的普遍特点，在笔者所教的高职临床班级中，课前预习者只占极少数，课后有效复习的比例也仅有10%左右（据下一次课提问情况统计）。可见，在传统教学模式下，大部分学生的学习自觉性，只限于被动地跟随课堂讲授，缺乏主动学习的动机。与这一现象相对应，PBL教学要求学生自己提出问题，并自己解决，在此过程中学生的地位是主动的，一切学习方式，包括阅读课本、查阅文献、课堂听讲，都变成了学生解决问题的手段。以课堂讲授为例，此时虽然形式上仍是教师讲授、学生听讲，看似学生仍处于被动地位，但由于学生抱有解决“自己的问题”的动机，因此听讲的过程，就不再仅仅是被动接受的过程，而是主动“发掘答案”的过程。至于课堂以外的查阅资料，更是由学生完全独立自主地进行，这个过程充分体现了学生学习的主体性，强化了学生学习的主动性。主动性的提高还有益于学习注意力的养成。高职学生普遍存在学习注意力低下、注意力维持时间短暂的问题。这一点在传统课堂教学中尤为突出，因为是被动听讲，所以注意力涣散的现象难以避免。而在PBL教学中，学生是病例的“责任人”，具有主动学习以解决问题的动机，由此产生的注意力会更加集中且持久。这会潜移默化地改善学生的学习习惯。

　　1.2PBL教学增进学生的职业体验

　　在传统课堂中，学生把自己定位为“学生”，而在PBL教学中，面对一个实际的病历，学生会不知不觉把自己定位为解决病例的“医生”，这种体验，对于高职学生的职业定位是一种有效的促进，并可以期望由此产生更大的学习兴趣，增强学习动机。从专业定位看，高职临床教育主要面向基层医疗机构提供专业人才，培养时间较短，同时又要求毕业生具备贴近实际临床工作的能力。与这一培养目标相适应，PBL教学既能加速学生对职业角色的适应，也有助于培养实际的临床工作能力。PBL教案取材于真实病例，在学习过程中，学生会接触病史分析、诊断思维、检查项目的选择与检查结果的判读等临床实践的诸多方面，如果再加入对标准化患者的问诊和对实际患者的体格检查，那么PBL学习的过程就会是一个完整的临床工作流程。因此通过PBL教学，可以有效培养高职生的临床能力，从而更好地适应岗位要求。

　　1.3PBL促进学生自学能力的培养

　　自我更新知识的能力是医疗工作者必须具备的素质，对于学生来说就是自学的能力。由于学习主动性欠缺和学习能力有限，高职医学生表现出自学能力和自学意识的普遍低下，这不符合其岗位要求。PBL教案具有现实性和开放性，其蕴含的问题不限于课本，学生要提出并解答这些问题，只靠课堂听讲和翻阅教科书是不够的。这就迫使学生把目光转向更广阔的资源，在学生查阅其他教材、专著，并通过电子资源和互联网寻求答案的过程中，他就在不知不觉中锻炼了自学的能力，学会了自学的方法，促进了自学的意识。只有养成了自学的意识和能力，学生才能在毕业后的工作岗位上与时俱进，不断提高。

　　2面临的问题

　　尽管PBL教学存在上述优势，但据实际教学的尝试和反思，笔者认为，在高职临床专业中开展PBL教学同样存在诸多困难和问题，对此亦应有充分认识和思想准备。

　　2.1教案的编写

　　PBL教案既要真实，又要引起学生的兴趣，如此才能充分调动起学生的积极性，并保证教学效果。但要做到这一点并不容易。高职医学院校的教师多为专职教师，所教授课程较为单一，且与临床工作脱离的现象较为普遍，而一个有效的PBL教案既要有临床病例的真实性，又要有多学科之间联系的普遍性和深刻性，这对于编写者的能力是一种考验。另一个现状是，高职医学院校普遍缺乏有规模的附属医院，因此缺乏病例资料的来源，这就从源头上限制了PBL教案的编写。与当地医院进行合作，可能是解决上述问题的一个办法。通过合作，让专职教师更多地与临床工作连接，从而提高专职教师的临床能力；从医院获得大量的原始病例资料，从而使PBL教案的编写具备充实、丰富的素材。这样就有可能编写出高质量的教案，为PBL教学的成功奠定基础。

　　2.2系统性知识的形成

　　知识的碎片化是PBL教学的一个可能后果。由于学生提出问题和解决问题的过程是自由的，因此其获得的知识往往缺乏系统性。对于高素质的本科生而言，可以期望其通过自身的归纳、梳理，建立知识的体系，但对于高职医学生来说，这个要求可能过于困难。无论如何，医学知识的系统性是不能放弃的教学目标，那么这是否意味着PBL教学从根本上与这一目标不符合呢？笔者认为可以通过两个方面的努力，来解决这一问题。一是教师的引导作用。在PBL教学中，教师既要保持讨论和思维的开放，又要引导学生接近问题的核心、发现不同学科间问题的深入联系，当然这对教师的引导艺术也是极高的要求。二是PBL教学应与课堂教学配合进行。对任何一门主要的医学课程而言，完全的PBL教学是不现实的，合理的安排是PBL教学与课堂讲授的穿插。在PBL第一次讨论并提出问题之后，就应安排课堂讲授，以方便学生获得系统性的知识。如前所述，有PBL铺垫的课堂讲授，应有比传统课堂更好的效果，如此，PBL教学与课堂教学可以相互促进。

　　2.3考核方式的转变

　　临床课程传统的考核方式仍然以选择、简答和问答组成的笔试为主，这种考核方式有利于客观检测学生对知识点的掌握情况，但不利于评价学生运用知识的能力。因此为了与PBL教学的目的相适应，考核方式也应做出转变。首先，应强调检验学生的病例分析能力。PBL教学在形式上就是由病例导入和展开的，并综合运用多学科、多系统的知识，对病例进行分析。因此病例分析考查能够针对性地反映学习效果。其次，PBL教学还以培养学生“发现问题”和“获得知识”的自学能力为目的，这一能力对学生未来的成长有深远意义，因此应该在考核中加以体现。但其困难在于难以客观量化，无法以试卷的形式一次性检验，故而应注重对学习过程的评价，即在PBL教学的过程中，由指导教师、讨论组成员和学生自己，对参与讨论、团队合作、文献检索等方面进行过程性的记录和评价。综上所述，PBL教学因其不可替代的教学效果，值得在高职临床医学教育中尝试和推广，而高职学生的自身特点和岗位要求，又与PBL教学的特点相吻合。但针对在高职临床专业开展PBL教学可能存在的问题，也应有充分的思想准备，并在教学实践的过程中不断克服和解决，实现教学效果的提升。