随着我国教育制度和医学卫生事业的不断进步，临床医学研究生的培养模式也在不断细化和完善。根据《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》（教高（２０xx）７号），教育部、国家卫生和计划生育委员会决定共同组织实施临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点［１］。试点实施方案指出，应明确落实地方卫生行政部门在临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训等方面的支持政策和具体措施［２］。重庆医科大学作为第一批改革试点单位之一，提出了将临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的制度创新，探索了专业学位研究生教育与行业资格认证相衔接的新形式［３］。重庆医科大学附属第二医院自２０１２年起实行“双轨合一”培养制度，为适应改革后的培养方案下的临床专业硕士教育，本文进行了临床医学专业硕士的考核指标体系研究，切实保障培养质量［４］。

　　１资料与方法

　　１．１一般资料

　　本文采用问卷调查方式进行，分为管理专家组（专家组）和专业学位研究生组（学生组）。专家组共２７名专家积极参与了咨询，并填写了调查问卷。其中，院内专家１０人，来自于重庆医科大学附属第二医院临床医学专业硕士研究生导师和研究生管理人员。院外专家共１７人，分别来自于上海交通大学医学院附属仁济医院、厦门大学附属第一医院、解放军总医院第一附属医院、武警后勤学院附属医院、第四军医大学西京医院、四川大学华西医院、山东省滨州医学院附属医院、上海市第十人民医院、昆明医科大学附属二院、扬州苏北人民医院、江苏省无锡市第二人民医院、上海市长海医院等各个与临床医学硕士研究生管理与培养相关的专家人员。专家中职称为正高的有１９人，副高８人；教授１７人，副教授１０人；担任职务中，参与研究生管理工作专家３人且参加咨询的２７人均为临床专业型硕士研究生导师。工作年限在１０年以下１人，１０～２０年７人，２０年以上１９人。在本文中纳入了学生的意见作为指标设定的依据，共３０名在读的临床专业硕士研究生参与了问卷调查即学生组。

　　１．２方法

　　根据重庆医科大学《“双轨合一”临床专业硕士培养方案》，新版住院医师规范化培训制度，通过前期大量的文献调研和专家访谈，并结合重庆医科大学附属第二医院现有的临床专业硕士研究生考核项目与内容制订了３个一级指标，１５个二级指标及４３个三级指标，形成了初步的临床专业硕士研究生的考核指标体系［５－６］。根据所形成的初步体系设计调查问卷，并结合李克特（Ｌｉｋｅｒｔ）五分度量表法在问卷中设置１～５的重要性打分（越重要，分值越高）；设置熟悉程度１～５打分（越熟悉，分值越高）；同时设有“是否纳入该体系”及“是否可实施”等选项对指标进行评价与筛选。用德尔菲法及学生问卷调查法对指标进行筛选及评价。

　　１．３统计学处理

　　采用ＳＰＳＳ２１．０统计学软件对得到的问卷数据进行了分析。计量资料用ｘ±ｓ表示，比较采用ｔ检验；计数资料采用率表示，比较采用２检验，检验水准α＝０．０５，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

　　２结果

　　２．１问卷回收情况分析

　　本研究共发放学生问卷３０份，专家３０份，学生问卷回收率为１００％，专家问卷回收２７份，回收率为９０％，每一项条目的回答率均为１００％，问卷完成情况良好。两组部分专家与学生对问卷中一些条目提出了自己的思考，如学生问卷中提到了对于科研能力这一项指标的考虑，认为科研能力对于学生未来的发展比较重要；专家问卷中也提到了在二级指标中建议增加临床一线工作时间，认为目前临床医学专业硕士有重科研，轻临床的现象。

　　２．２学生意见与专家意见比较分析

　　本文采用德尔菲专家咨询法，学生问卷调查法来征求研究生指导教师、研究生管理专家和在读的临床专业硕士研究生对于考评体系的意见。

　　２．２．１通过ｔ检验对专家组和学生组分别对指标体系的重要性打分和熟悉程度作出分析，在一、二、三级指标中多数意见差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。专家组对于指标重要性评价的均数和熟悉程度评价均数普遍大于学生组数据的相应值。由此可以看出，学生在考核评价体系中处于被动，对关于切身利益的考核评价过程了解程度较低。

　　２．２．２问卷中针对每一个指标提出了“是否可实施”和“是否纳入体系”两项问题，两组对象对于一级指标和三级指标的意见一致性较高，在二级指标中，学生组与专家组针对轮转出勤、业务学习能力、医德医风等几个指标“是否纳入体系”的意见差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。专家对于以上几个指标纳入体系均无异议，而有部分学生不建议将以上几个指标纳入考核指标体系。

　　２．２．３通过Ｓｐｅａｒｍａｎ相关系数分析得出的研究结果表明，专家与学生对于考评体系的一、二级指标意见协调性较高，而三级指标中存在较多Ｐ＞０．０５，Ｓｐｅａｒｍａｎ相关系数ｒ值较低，存在两者意见不相关的情况。如在三级指标中，“是否按轮转顺序进行”这一指标所得ｒ＝０．２２２１５，Ｐ＝０．０９６７，专家与学生意见存在差异，专家对于这项指标的重要性评价远高于学生，说明学生对于轮转的顺序没有足够重视。

　　２．３指标体系权重结果分析

　　本文采用Ｓｐｅａｒｍａｎ相关系数分析法对学生与专家对于指标打分相关性的计算，用因子分析法对指标权重计算。最终得到以下指标体系，并对各项指标赋予了权重。出科考核、年度考核、结业考核为３个一级指标；轮转出勤、临床实践等为１５个二级指标；是否按轮转顺序进行、是否按规培内容轮转等为４３个三级指标。

　　２．４指标体系的适用性与可靠性分析

　　研究表明专家版问卷的克朗巴哈（Ｃｈｒｏｎｂａｃｈα）系数为０．９２，学生版问卷的克朗巴哈系数为０．９０，专家组问卷与学生组问卷的信度均大于０．９，具有较高的信度，结果表明本次研究所制订的考核指标体系适用于临床专业学位硕士研究生的考核评价。

　　３讨论

　　本文研究的临床医学专业学位研究生考核指标设定时参考了大量相关文献［７－１１］，同时也参考了重庆医科大学临床专业学位硕士研究生培养方案。指标采用了因子分析法对专家意见中指标重要性打分进行数据分析得出了表１中的指标权重。一级指标中，年度考核所占权重最高，其次为毕业考核、出科考核，专家对于年度考核的重视程度较高。二级指标中，毕业操作考试、医德医风等指标权重较低。本研究中的专家遍及全国多个临床医学专业学位硕士研究生培养单位，均为研究生导师，对于研究生培养工作经验丰富，对本研究的问题较为熟悉。多位专家的参与也保证了本次研究的可靠性。目前国内对于临床专业学位硕士研究生考核指标体系的研究方法多采用Ｄｅｌｐｈｉ专家法，本研究将临床专业学位在读研究生的意见也纳入指标的设定当中，考虑到考核指标体系直接作用对象的感受，更有利于临床专业硕士研究生管理工作者对于考核指标体系具体工作的开展。在临床医学专业学位硕士培养改革至今，我国已有许多高校开展了针对其考核指标体系的研究，大致分为，按考核内容划分［１２］、按考核方式性质划分、按考核阶段划分等［１３］，本研究将考核体系按照考核阶段设定的基础上增加了年度考核作为阶段性考核的一部分，更有利于评价临床医学专业学位研究生在每一年度的学习情况与工作能力，为保障临床医学专业学位研究生培养质量提供参考。

　　参考文献

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　　专业学位研究生教育是我国研究生教育体系中的一个重要类别，其目标是培养高层次、应用型人才。设置专业学位是研究生教育主动适应我国经济建设各条战线对应用型、复合型高层次人才需要，丰富完善和发展我国学位制度所采取的重要改革措施［1］。1998年国务院学位委员会颁发了《临床医学专业学位试行办法》，标志着全国临床医学专业学位教育正式启动［2］，也对专业学位研究生培养提出更高的要求，综合能力的培养成为医学专业学位研究生培养的关键。

　　1临床医学专业学位研究生综合能力培养现状

　　医学生的综合能力是一个很宽泛的概念，包含医疗、教学、科研等多方面的能力。医学研究生综合能力的高低关乎群众健康水平和生活质量的提高，但培养具备较高的科研、教学和外语水平的创新型医疗人才还面临诸多问题。现阶段临床医学专业学位研究生培养的核心就是临床综合能力，应包括临床技能操作能力、临床思维分析能力及临床沟通能力［3］。由于培养模式的原因，目前研究生比较注重基础理论学习，重视理论的深化和研究，继承为主、创新不足。研究生临床技能掌握程度一般，没有安排集中培训，缺乏临床经验，自信心不足。研究生每日忙于为患者办理出院、接收新患者、写病历、安排患者做检查等临床医疗工作，并参加临床查房、病例讨论等。除了临床工作以外，研究生还必须进行科研实验和论文撰写，这使得其与患者交流的时间减少。我国当前的医学教育更加重视对医学研究生知识结构及临床技能的培训，对其综合素质，尤其是人际交往能力的培养稍显不足，造成研究生综合素质不高，缺乏人文知识。

　　2临床医学专业学位研究生临床综合能力培养存在的问题

　　2．1临床技能培养存在的主要问题

　　临床实践操作机会少，实践能力不足;导师往往身兼数职，任务繁重，带教时间有限［4］;对专业学位的认识不到位，培养计划缺乏理论依据和经验指导［5］;没有针对临床技能的硬性考核指标;缺乏确保学位研究生培养质量的评价体系及有效的监督机制。

　　2．2临床思维能力培养不足

　　高等院校研究生比较习惯于接受、理解、掌握现有的知识和在固定的框架中思考问题，相对缺乏自主判断、独立思考的能力和创造性的思维［6］。研究生课程存在灌输传授多、启发引导少和内容陈旧的现象，制约了教学质量的进一步提高，不利于研究生主动参与、自主学习积极性的发挥，阻碍了研究生创新思维的培养，并缺乏循证医学思维。

　　2．3医患沟通能力培养不足

　　医患沟通类专门课程的缺失是造成医学生沟通意识淡薄的根本原因［7］。工作负荷沉重，与患者沟通交流时间减少。临床医学研究生在接诊病人、病历书写、病例讨论、临床查房、科研实验等一系列繁重的临床工作、科研负荷下，很难保持一颗平常心，容易引发医患矛盾［8］。患者及其家属的维权意识不断增强，带教教师为避免不必要的医疗纠纷，减少了研究生的临床操作机会。临床操作不足，缺乏医患沟通能力，严重影响了临床研究生综合素质的培养。医学研究生作为医学高级人才，处理医患关系的能力并未随着学历的提高而增长，说明目前的研究生教育中医学人文存在缺失［9］。

　　3提高临床医学专业学位研究生综合素质的措施

　　3．1提高临床医学专业学位研究生临床技能能力

　　3．1．1增加研究生临床技能操作机会，加强对临床专业学位的认识。明确学科重点，从以往“重科研、轻临床”的思想，转变为更重视临床，同时兼顾科研。转变培养模式，有必要对现有临床医学专业学位研究生教学管理进行适应性调整，应保证研究生每周有5日的临床实践机会，并在导师指导下完成规定种类和数量的基本操作训练、规定的基本病例种类和例数、接诊患者并做详细的病例检查记录报告和诊治记录等［10］。建立临床资料库，增加临床操作考站、标准化病人(StandardizedPatient，SP)考核，以促进研究生对各种基本技能及临床技术操作的练习。

　　3．1．2建立全面、科学、合理的考评体系。建立与完善严格有效的临床考核制度，制定考核细则;紧密落实临床能力训练，保障临床培养质量。将客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamina-tion，OSCE)模式引入出科考核中，建立起快速的反馈机制，将考核结果反馈给研究生，及时查缺补漏。并根据专业特点和要求，选择考核内容，量化考核指标。研究生临床能力考核包括理论知识和临床技能两部分，成绩均采用百分制。考核范围为培养方案中研究生在轮转科室的学习内容，按不同阶段分为轮转考核、阶段考核、临床能力(毕业)考核［10］。

　　3．1．3加强研究生导师队伍建设。加强专业学位研究生导师队伍建设，建立导师资格认证和准入制度，严格导师遴选标准和招生资格审查，建立教学质量评估体系，实施动态管理，做到有进有出，确保导师队伍的质量和水平。加强导师职责、品质、责任心等方面的教育。适当减缓研究生扩招的速度和规模，控制协调导师和研究生的比例，以保证教育质量［11］。

　　3．2临床医学专业学位研究生临床思维与创新能力的培养

　　3．2．1加强临床资料分析能力训练，扩展临床思维的角度。临床思维研究的对象是具体患者，临床思维的过程就是应用所掌握的医学知识，对患者的资料信息进行总结分析，以提出正确的诊断意见和治疗方案。因此要训练研究生搜集临床资料的能力，通过搜集临床资料来获得关于病人各方面的信息，并从中找到对疾病诊断和制定治疗方案最有价值的信息，使研究生获得丰富的临床经验，提高分析病情的能力［1］。

　　3．2．2拓宽医学理论知识，奠定培养临床思维能力和创新能力的基础。临床思维的过程是运用所掌握的医学知识，对临床诊断和治疗实践进行积极的思考，对所遇到的各种现象给予合理的解释，对面临的各种问题考虑解决的方法。因此，培养研究生临床思维能力，首先要注重对医学理论知识的学习，结合临床实践加深对已有医学理论知识的理解。其次要开拓新的知识领域，开展一定的临床科研学术研究，扩展知识领域［1］。

　　3．2．3树立科学的、系统的临床思维观。加大研究生进入临床前的岗前培训力度，对研究生进行知识点掌握的强化训练，再用系统分层、分专业的方法，对研究生在校学习的知识进行分类、梳理、储存记忆，并进行考核，成绩合格者方可进入临床学习。这样有助于提高研究生的知识存取效率，也就是提高其思维效率。

　　3．2．4重视创新素质评价，发挥综合素质评价的导向作用。我国医学研究生知识面窄、创新能力不足已是不争的事实［12］。既往医学研究生综合素质评价指标体系研究中未对创新素质的评价给予足够重视，内涵研究不足、未设置创新素质评价指标或指标设置不合理。应构建综合素质评价指标体系，将创新素质列为临床医学专业学位研究生的必备素质，并从创新意识和创新人格两个方面进行评价。包含了创新素质评价内容的指标体系，有助于以评价机制促教育导向，营造有利于创新素质培养的氛围，稳步推进高等医学素质教育改革，提高医学人才质量。

　　3．3加强临床医学专业学位研究生的沟通能力

　　3．3．1加强综合能力培训，拓宽研究生视野。研究生在各科室轮转的过程中，应加强综合能力的训练。在引导研究生进行临床思维训练的同时，使其掌握与不同病情患者进行沟通的技巧，并有意识地安排研究生在实践中多与患者进行沟通，使其医患沟通能力在实践中得到提高［13］。尝试对临床医学专业研究生进行案例式教学，以期提高其独立工作能力、临床决策能力及医患沟通能力，增强其自信心，进而提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系。

　　3．3．2重视医德教育，树立正确的医德观念。要培养高素质的医学人才，就需要根据当代医学生的医德特点加强医学研究生的医德规范教育和医学伦理学方面的培养，使其具备高尚的医德情操，在今后的医疗服务中精益求精，全心全意为人民的身心健康服务［14］。

　　3．3．3注重人文精神培养，树立人性化服务理念。人文精神是医务人员崇高精神世界的折射，是良好综合素质的表露［15］。现代医学模式下培养的医学研究生，不仅要有精湛的专业技术，还必须具备较高的人文素质。在研究生教育中，应努力将人文素质教育渗透到临床知识的培训中，从而使研究生在接受专业知识的同时也接受人文素质教育，树立人性化服务理念，使其医患沟通能力得到提高［16］。

　　3．3．4提倡换位思考，提高医学研究生综合素质。临床医学研究生应在换位思考这一思维模式指引下，使医疗方案制定得更为全面化和人性化。真诚是医患沟通中建立推己及人、换位思考习惯和能力的必要前提［17］。带教老师在临床教学实践中，应引导研究生从患者角度出发，给予患者同情、关心、安慰等人文关怀，能够体谅患者，尊重患者，与患者换位思考，真诚对待患者，赢得患者的尊重和信赖，从而提高综合素质。