20xx年病区护理台帐记录要求
一、 工作会议记录本
科务会
格式：
时间、地点、主持人、参加对象（中层干部 / 护士长 / 全科护理人员）、内容
二、护理查房记录本（个案、危重病人、教育查房）
要求1：个案、危重病人查房每月一次、护理教育查房每季度一次
时间：20xx-9-16
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
主讲人：XXX护士
参加对象：XXX,XX,
查房对象：X区X床，姓名，住院号，诊断
内容：
1、护理查体
2、 护士（实习护士）汇报相关疾病的病理生理
3、高年资护士（医生）讲解治疗护理新进展
4、病情介绍提出护理问题
5、列出护理措施
6、给予效果评价
7、集体讨论（至少3—5人）
8、护士长总结
9、未参加人员签名
要求2：护士长每日查房记录本
内容：
1、每日新病人、出院病人、危重病人、特殊病人、手术前、后病人查房；
2、危重病人查房一周一次，解决主要的护理问题，记录在备注栏上。
三、业务学习记录本（全院、大科、病区业务学习）
要求：病区有年度业务学习计划，每周一次。
建立目录表（包括序号、日期，内容主讲者、参加人数）
格式：
时间：
参加者：签名
主讲者：
内容：
四、物品登记本
要求：每班接班清点记录
格式：按表格
五、药品登记本
要求：
1、一般药品每班清点并签名。
2、治疗室急救药品每班清点并签名；
3、剧、麻药品每班清点并签名；
4、护士长对各种药品每月清点一次并签名。
5、建立动态使用记录本并有签名。
格式：按表格记录
抢救车急救药品、器械登记本（分开记录）。
要求：每班交班清点记录签名，每周专管护士检查签名，每月护士长检查并
签名。（全用蓝笔）。
格式：按表格
抢救器械包括：开口器、重危病人记录单、血压计、听诊器、电筒、剪刀
输血器、输液器、注射器、输液盘（棉签、砂轮、输液贴、安
尔碘、压脉带等）、手套、纱布、吸痰管、压舌板、拉舌钳、
吸氧管、吸氧装臵、开口器、插线板、塑料桶、吸引装臵（吸
引管）、简易呼吸器。
备注：精神类、麻醉药品单独登记与动态使用登记本一并锁定在抽屉里。
六、护理差错、缺陷（事故）记录本(放置护理不良事件登记报告表)
1、已发生了不良事件的记录要求：发生在病人身上的24小时内上报）。
2、格式：按表格记录
3、讨论内容记录格式：
时间：20xx-9-15，17：00
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
参加对象：XXX、XX………
内容：
①记录差错发生经过。
②病区分析、处理意见及整改、防范措施。
③填写不良事件登记报告表一式两份。一份上交护理部，一份留在本病区。
备注：本月未发生护理不良事件，但仍需对科室存在的隐患及缺陷每月分析
讨论记录一次并制定整改措施。目的提高整个护理队伍的防患意识，减少护
理差错及缺陷。
七、输液（血）反应登记本
要求：发生输液（血）反应，将反应情况与处理经过记录齐全，及时上报护
理部，
格式：按表格记录（如无零记录）
八、护 理 质 量 考 核 手 册（护士长及QC小组）
【护长护理质量考核记录】
时间：20xx-9-15，17：00
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
参加对象：XXX、XX………
内容：本月我科共收住病人------人次，护理------位病人出院，护理危重病人
-------人次。无护理差错、事故发生。
上月效果总评价：上月检查发现的问题已落实并整改到位。（或问题三未落
实已列为本月检查的重点问题，其他问题已落实并整改到位）。
本月存在问题
（1）基础护理方面：床头柜放臵物品太多，危重病人床铺欠整洁平整，三
短六洁不到 位、不细致，管道缺标识，引流袋缺有效期 。 分析讨论：护士宣教力度不够，重危病人巡回力度不够，护理工作不细致，管道护理规范意识不强。
改进措施：
1、提高晨、晚间护理质量，加强病房物品规范放臵的宣教工作。
2、危重病人要做到每1小时巡视一次，各项措施落实到位，确保床铺皮肤
清洁干燥。
3、“三短六洁”除入院时认真执行外，每周一检查并督促病人修剪。
4、明确管道护理规范。
效果评价：病房环境整洁度明显提高，病人在护士指导下配合做好“三短六
洁”工作，管道护理规范。
（2）XXX方面
未参加人员（已阅者）签名：
【单元护理质量管理小组活动记录】
时间：20xx-9-15，17：00
地点：XXX会议室
主持人：质控组长
参加对象：XXX、XX……
记录者：
内容：
效果总评价： 上次检查发现的问题已落实并整改到位。（或问题三未落实到
位已列为本次检查的重点问题，其他问题已落实并整改到位）。
本次检查存在问题:
（1）基础护理方面：床头柜放臵物品太多，危重病人床铺欠整洁平整，三
短六洁不到位、不细致，管道缺标识，引流袋缺有效期 。 分析讨论：护士宣教力度不够，重危病人巡回力度不够，护理工作不细致，
管道护理规范意识不强。
改进措施：
1、提高晨、晚间护理质量，加强病房物品规范放臵的宣教工作。
2、危重病人要做到每1小时巡视一次，各项措施落实到位，确保床铺皮肤
清洁干燥。
3、“三短六洁”除入院时认真执行外，每周一检查并督促病人修剪。
4、明确管道护理规范。
效果评价：病房环境整洁度明显提高，病人在护士指导下配合做好“三短六
洁”工作，管道护理规范。
（2）XXX方面
未参加人员（已阅者）签名
九、疑难（死亡）病例讨论记录本
要求：发现疑难（死亡）病例及时进行讨论记录。（一个月内不能少于一次）。
时间：20xx-09-11
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
参加对象：XXX,XX,
讨论对象：X区X床，姓名，住院号，诊断
讨论内容：包括发病经过，处理措施、结果及个人建议。
十、空气消毒登记本
要求：
1、注明换灯管时间。（红笔）
2、每月小结一次使用时间及累计使用时间，超过使用时间须每月监测一次。（红笔）
3、每周保养一次，每半年测强度一次，同时将指示卡贴在登记本上，并在指示卡上注明测试日期、强度、测试者姓名。（专页粘贴）
4、治疗室、换药室、抢救室每天消毒1小时，特殊病室每天消毒30分钟 ，及时记录。
5、空气、手、物品等细菌培养结果，按时间先后粘贴在登记本上。（专页粘贴）
附：工休座谈会（病员服务中心）
1、要求：临床科室每月召开一次。
2、格式：
①时间：年、月、日、时；
② 地点：详细地点；
③参加人员：具体到每个病人要写住院号及姓名、如是家属要写清楚是某病人（住院号及姓名）的家属；医生、护士、清洁工、配餐员姓名； ④召集人：必须是各病区主任或护士长；
⑤记录者签名：
3、内容：①简单的规章制度；②健康宣教；③征求意见：要写清楚是某个与会人员的讲话；④整改措施：要用红笔书写，并写清整改日期。
医疗、服务质量缺陷记录本
要求： 医疗、服务质量缺陷记录
1、反映问题日期：****年**月
2、讨论日期：****年**月**日
3、反馈部门：（党办或病员服务中心）
4、主要内容：（反映问题内容）
5、与会人员签名*** *** *** *** ***
6、记录者：
7、讨论、整改意见：（摘要）