病历书写制度
病历书写是临床医疗工作的基本技能，客观记录了病人疾病的发生、发展和转归，反映了医疗行为的全过程与质量。是医疗、教学、科研的第一手资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以负责的精神和实事求是的科学态度认真书写。
（一）基本要求方面
１. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
２. 实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本科合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名，病历所有签名处不得漏签。 ３. 字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范，上级医务人员修改病历时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。
４. 抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。
５. 特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗，应由病人签署知情同意，或由法定代理人如近亲属等签字，如抢救病人无亲人代理时，可由医务处或总值班签字。
６. 保留《疑难、危重病例讨论记录簿》和《死亡病例讨论记录簿》，记录内容详细，包括每人发言、保留交班本、差错事故登记本。 ７. 临床实习医师书写病史使用教学专用病历，由带教各级医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字，随病历归档存放，仅供教学参考。
８. 转科病历书写转科录，病历带入下一科，病人费用分科结算，
病案室统计科室出院人数包括转科病人。
（二）门急诊病历书写要求：
1. 首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。
2. 初诊病历书写除就诊时间、科别、“六有一签名”之外，还应有现在史、过去史及家族史；复诊病历过去史可省略；急诊病史就诊时间写到时分；留院观察者应有留观诊疗记录。
（三）住院病历书写要求：
住院病历书写基本要求应体现客观、真实、准确、及时、完整。 １. 病历首页必须做到逢项必填，填写完整、规范，有科主任、质控医生、质控护士的签名。
２. 住院志即病史，包括入院记录，再次、多次入院记录，应注意内容的完整性，对有关情况补充说明如下：（1）一般情况内容较多，不仅包括有姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况，还包括出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；（2）入院记录要详细，严格按照《病历书写规范（修订版）》执行，上级医师认真修改，专科表格式病史必须有入院录；（3）再次或多次住院录现病史中要求首先对本次住院前有关诊断经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（4）入院记录，诊断名称应按照ICD-10要求，写全名；病史中疾病用简化或英文缩写须根据教科书或缩写规范书写。
３. 病程录要求及内容：（1）危重病人应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次；（2）重要检查及治疗情况必须
在病程录中有反映；（3）书写病程录首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；（4）主治医生首次查房记录应在入院48小时内完成，补充病史、体征，提出深入的诊治分析意见，查房医生应注明专业技术职称；（5）疑难病例讨论，一般入院1周未得出明确诊断者，应由科主任主持召开科内疑难病例讨论，2周仍未明确诊断者组织院内大会诊。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、病情介绍及科室讨论总结性意见等；（6）住院一月以上者经治医师应作阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结；（7）抢救记录应包括病情变化、抢救时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员姓名及专业技术职称等，重大、成批抢救应报告医务处及分管院长组织抢救。
４. 会诊申请及会诊记录，申请医生应在完成相关检查后，提出会诊申请；会诊科室医生必须是住院总以上医生，提出专科会诊意见；会诊中遇有疑难问题，应及时请示本科室上级医生会诊。 ５. 手术方面的书写要求及内容：（1）术前小结，按《病历书写规范（修订版）》要求填写“拟施麻醉方式”，必须是明确的麻醉方式，如须请麻醉科会诊者，术前小结应在会诊后完成；（2）术前讨论参加者姓名及专业技术职称均应填写清楚；（3）手术记录必须是手术者或第一助手书写，第一助手书写的手术记录，必须由手术者审阅签名，注明记录日期。术后首次病程录，应是手术者或第一助手及时完成，术后3日，经管医师应每天记病程录；（4）手术护理记录应包含术中护理情况，麻醉科送病人到病区，在病房术后护理单签名；（5）手术、特殊检查、特殊治疗病人必须签署知情同意书，如属保护性医疗制度，病人签署知情委托书，被
委托人签署知情同意书。
６. 死亡记录、死亡讨论记录应书写在病程录中，讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。
７. 辅助检查申请单应按《病历书写规范（修订版）》要求执行，凡是有缺项者，辅助科室可以拒收申请单，检查报告单应签名，不能以打印名单代替签名。放射科应发骨科、呼吸内科等申请检查报告单。检验报告单应粘贴有序，在眉头处标记日期、标本类型、检查项目和结果（正常用蓝笔，异常用红笔标记）。
８. 危重病人下病危医嘱，并书写病危通知单一式三联（一联交家属，二联交医务处，三联归档）。病危通知单必须实事求是，准确地记录当时病情危重情况及可能出现的后果。死亡医学证明书要及时填写，一联交家属，一联交信息科，存根交医务处备案。 出院记录应在出院当日内完成，由经治医师填写，主治医师或以上人员审签，一式两份，一份归住院病历存档，一份交病人保管供复诊备查。出院当日应记一次病程录。病人出院后，病历安排列次序整理，由经治医师填写病历封面，主治医师评审打分，填写病案质量分析卡，治疗组主任或副主任医师签字后，科主任或副主任负责审阅签名。
第二篇：病历书写制度
病历书写制度
（一）医师应严格按照《病例书写基本规范（试行）》要求书写病历，病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历的书写要求：
１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：
１．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见??等，由医师
书写签字。
２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
４．再次入院者应写再次入院病历。
５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
１０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
１１．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
１２．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查
要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
１３．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
杨家桥乡卫生院 20xx年x月