护理记录单实习随谈
杨光翔 指导老师：杨春莲护士长
内容提要
§护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录，两者均是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。内容包括：姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名，但危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点，包括出入液量及T、P、R、BP 的观察。
关键词：护理记录单 书写原则 对策
护理单不但记录了住院患者病情演变的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。结合临床实际情况，就这段时间的实习生活谈谈自己的一些想法。
1.护理记录原则
§1．1 真实性原则 保证护理记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的精确、精细。客观记录患者病情发生、发展与诊疗护理过程中患者对健康问题的反映和对护理的要求所实施的护理措施和护理效果。它记录的内容必须客观，不加任何主观臆断。
§1．2 科学性原则 要求护理记录符合护理科学体系，根据医嘱和护理常规的要求，记录及时、准确、完整。
§1．3 规范性原则 护理记录的语言，书写格式 ( 记录时间、频次、内容)应符合《规范》的相应要求，《规范》对护理记录书写起着指导原则的作用。文字工整，字迹清晰，表述准确，标 点正确，楣栏、页码齐全，签名规范。
2.护理记录的内容
§首先应明确护理记录的内容。内容包括：首次护理记录、手术前记录、手术回病房时的记录、手术后记录、转科记录、一般情况记录、特殊的检查治疗记录、健康教育及相关的安全告知、出院记录等内容。
2.1一般护理记录单
§2．1 一般护理记录单 是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一级护理患者每周至少记录2次，二、三级护理患者每周至少记录 1次，病情变化随时记录。
2．2 危重护理记录单
§是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应随时记录发生的病情变 化，每班至少记录 1次。在抢救过程中，应详细记录病情变 化经过，所采取的抢救措施，时间具体到分钟。抢救结束后， 务必准确记录停止抢救时间。抢救过程 中，如不能及时完成 记录，应在抢救工作结束后 6 小时内及时完成记录。
3 护理记录内涵质量问题
3．1 护理记录应体现专科特点
§3．1. 1 内科系统疾病应围绕各种特殊检查及用药前后症状和体征的改变来描述。
§3．1. 2 外科系统疾病应以手术前后的症状和体征的改变，术后的各种引流管道 、手术切口等情况进行描述 ，并根据各科的手术特点重点描述并突出术后转归过程。
§ 3．1. 3 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查 ，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。
§3．1．4 产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿（ 婴儿） 的病理生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。
§3．1．5 由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。如对急性肾小球肾炎患儿的观察，应记录尿量及颜色，如“排尿 150m1" , "尿色为肉眼血尿或浓咖啡色、淡咖啡色、洗肉水色等”。
§3．2 护士的主观与客观的判断不能混淆
如果是患者的主观感受，必须注明“患者主诉??”。“患者血压偏高”、“患者夜间睡眠尚可”、“患者生命体征平稳”、“血常规检查未见异常”这些都属于护士的主观记录，应记录其具体的数值。
§3．3 护理记录缺乏连续性
护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，缺乏连续性的记录。如卧位、饮食、大小便、引流管拔除后、用药后疗效的观察、体温39~C以上、咳嗽、咳痰等方面的记录。
§3．4 护理记录忽视整体评估 记录只注重本专科的疾病，而忽视了对患者的整体评估 。
§3．5 护理记录内容前后不一致
体温单每天都有大便记录，而护理记录单上记录患者存在便秘情况。体温单上写外出而相应的时间里护理记录单上有护理记录内容等。
§ 3．6 护理记录内容要与医生保持一致 如：患者死亡时间，医生的病程记录、护士的护理记录以及医嘱单、体温单上的死亡时间应当是一致的。护理记录单上的药物剂量与医嘱单上的药物剂量应当是一致的
4 存在问题
§4．1 记录内容不全、真实性差。
对病情发展及相关的医疗、护理过程记录 不详；护理操作 要点，阳性体征，重要记 录不完整；医生开出的医嘱，护士没有记录执行医嘱的内容。如大量不保留灌肠，只写时间，名称，不写操作要点和操作后患者的反应；记录人与签字人笔迹不一 致；模仿别人签字；体温单反映患者有发热，护理记录单上无记录，使护理病历不完整或存在缺陷。
§4．2 以交班形式记录
班次记录内容雷同，上班次报告什么，下班次仍报告什么，使护理记录内容重复，不仅增加了护理工作量，而且真正观察到的病情却无记录。
§4．3 记录缺乏连贯性，完整性
如上一班，记录患者手术后未小便，下一班却不记录是否小便。
§4．4 科学性不强
由于专业水平及临床经验的局限，缺乏专科护理知识及心理疏导能力 ，对疾病的发生、发展、转归不明确，没有预见和防范突发事件发生和处理的意识。如糖尿病酮症酸中毒的患者不测身高体重，没有饮食指导，没有对呼吸节律、频率、深浅度及气味做细致的观察；胃癌切除术后的患者没有交代排气情况；全麻术后的患者没有记录清醒时间等。
§4.5 护理记录不规范
书写过程中有刮、擦、涂 、改、错别字、简化字、漏字、不规范缩写等问题，转科页码不连续 ，倒床床号混乱，诊断不准确，病情观察没有连续性 ，只有治疗和监测仪的数据，缺乏护士主动工作与患者交流的描述。
§4．6 法律意识淡薄
受传统观念影响，认为护理人员只要能认真执行医嘱，为 患者提供良好的护理，就称得上是好护士，书写质量并不重要。他们还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中 的重要作用。书写中，不认真考虑，琢磨，一旦需要举证，就无法提供护理过程中合法性、及时性、准确性、有效性的证据。
5 对策
§5．1 加强基础及专业知识和护理记录模板的学习
每天利用早晨交班会后20min 的时间，学习基础护理和专科护理知识，每周进行一次业务学习，每月进行2 次护理查房，跟随医生查房，认真观看各项护理技术操作规范录像，以提高护士的理论知识水平，减少书写缺陷。
§5．2 从执法的高度认识真实性
在医保制度改革、人们维权意识增强的现状下 ，应从法律的角度去认识护理记录真实的重要性。客观的护理记录既保护患者的合法权益 ，也保护护理人员的自身利益，发现什么，干什么，记什么 ，谁记录，谁签名，谁负责，真正做到真实可靠，无假冒。通过法制教育来增强护士的法律意识，充分发挥护理记录单在医疗纠纷中的重要维权作用问。
§5．3 提高护士的专业及综合素质
加强业务学习及经验交流 ，提高护士的专业水平；培养处理问题 、逻辑思维、文字书写等各方面的能力；加强业务查房，针对性地对某一病例提出指导性意见；输送业务骨干外出进修，学习其他教学医院的先进经验，推陈出新，不断提高；突出护理学科的科学性。
§5．4严格按照《规范》执行
首先，护士本人应掌握《规范》的内容，什么能写，怎么写；其次，科室要有质控护士，随时抽查，及时整改；最后，病案室要有专人负责护理病历的审阅，发现个别问题及时与科室沟通，共性问题与护理部联系，提出整改办法，限期改进。书写时发现错误 ，本人修改要保持原记录清晰可见 ，双线覆盖，在后面继续书写；上级护士发现时，应双线覆盖错误之处，在上面修改，保持原记录清晰可见，注明修改时间签全名。
§5．5 加强领导
重视护理工作在医院的重要地位，规范医护比例，保证有足够的正规护士；发展本科教育，加强继续教育和在职教育；加强护士服务意识、法律意识，改变传统护患观念；加强年轻护士岗位培训；加强护理管理，规范护士队伍。
参考文献
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§【7】解颖，沙儒．护理记录缺 陷分析．中华护理杂志.
第二篇：护士实习论文
骨科常见护理风险因素的分析及对策
摘要目的通过对骨科护理风险原因的分析制定有效的风险预防措施规避风险发生。方法对可能存在风险相关因素分别采用分解分析法逐一排查分析原因。结论在护理风险管理过程中监控是避免风险的决定因素通过制定和完善护理风险制度提高护理人员识别及应对风险能力减少或避免骨科护理风险的发生。
关键词骨科护理风险风险管理护理质量
当今医疗护理风险无处不在已成为医疗界的共识。在护理工作中一切影响患者康复的因素都成为护理工作的风险因素。护理工作中任何一个环节的失误都会使医院和个人承担经济、法律及人身的风险。风险管理是护理管理中的一项重要内容也是护理质量的根本保证。骨科的住院患者因车祸或意外事故致伤者居多。其特点为急诊多、多发伤及复合伤多病情复杂变化快病程及卧床时间相对较长生活护理繁重患者及家属无心理准备承受能力差。因此及时发现和有效处理护理中的风险因素不断提高护理质量已成为骨科护理管理所面临的新课题。近年来我科将风险管理应用在科室护理管理中取得良好效果。本文主要将我科易产生的护理风险因素以及防范措施有效规避护理风险方面进行探讨。
一、 骨科护理风险因素分析 1.1 护理人员法律意识淡薄 , 执行规章制度不严格 患者自入院起 , 就与医院建立了合同关系 , 就享有平等救治权、知情同意权、安全治疗权、自由选择权等。部分护士的法律观念淡薄 , 未做到依法执业。护理工作有多种相应的规章制度 , 如交接班制度、查对制度、三级查房制度等。若管理者管理力度不够 , 缺乏指导、监督机制 , 就会造成护理行为有章不循。 1.2 专科护理技术水平低 不同的专科护理具有其特殊性如果专科技术操作不熟练专科知识及经验缺乏会产生护理风险。如搬运颈椎损伤患者时操作不当易发生呼吸心跳骤停为脊柱损伤患者翻身时若未保持头、颈、躯干呈轴位而造成损伤加重在石膏未干燥的情况下搬动患者造成石膏变形、折断观察外伤患者时被一些易于观察出的伤情所左右而忽视了隐蔽的更严重的创伤还有对疾病的潜在并发症预见不足如长骨干骨折在伤后72小时易发生脂肪栓塞综合征全髋关节置换术后易发生深静脉栓塞前臂及小腿挤压伤后易发生骨筋膜间隙综合征在骨科护理中缺乏预见性思维无个体针对性无观察重点致使伤后发生致命的并发症时才采取对策延误治疗时机导致护理风险发生。 1.3护理制度不健全或有章不循 护理制度是护理安全的基本保证。如果制度不健全、不完善或已有的制度未落到实处就会造成责任风险。如危重、大手术患者未到床旁交接班而使患者发生褥疮或管道脱落未能及时发现一级护理未按规定巡视未能及时发现病情变化延误治疗抢救对有精神症状的外伤患者未派专人守护而引起意外事故发生在进行诊疗时未严格执行查对制度对患者人身安全造成威胁。因未严格遵守抢救制度致使抢救器械、药品不到位延误抢救时间。 1.4 医疗设备与环境管理不善急救设备技术不完善 骨科患者大多行走不便常需借助拐杖行走地面湿滑时易发生摔伤造成骨折再折入厕时无辅助设施造成意外事故发生小儿、老年人未加护床栏易发生坠床患者在牵引过程中牵引装置无防护被他人不慎碰撞对患者造成损伤使护理工作处于被动导致护理风险发生。 护理人员对仪器性能及操作不重视, 各班清点及检查仪器性能工作流于形式。在抢救病人时仪器出现故障 , 以及护士对仪器的操作不熟练 , 应急能力差 , 均易引发纠纷。 1.5 服务态度与沟通不良 创伤骨科中意外事故较多患者及家属多有急躁情绪他们不了解诊疗程序认为受伤后应立即进人麻醉科进行手术不懂还应进行快速必要的术前准备有的患者必须在生命体征平稳后才能手术。此时护士缺乏耐心的解释或态度冷淡易引发纠纷骨折患者大多需用内固定材料随着内固定材料的不断更新医疗费用随之增加若未事先与患者沟通易引发医疗费用方面的矛盾。 1.6 健康教育不到位 健康教育工作是骨科护理中的重点。在实际工作中 , 由于工作繁忙 , 护士对患者的健康宣教缺乏主动性、系统性、及时性 , 出现病人在不了解自己病情的情况下过早下地、过早活动发生
钢板断裂; 股骨头置换的病人由于翻身或坐姿不当造成脱臼; 术前病人没有禁饮食而推迟手术时间等 , 从而导致纠纷的发生。 二、 骨科护理风险的防范对策 21 完善各项护理制度建立有效的风险管理体制 完善和抓好各项制度落实是护理安全的保证。在科内成立由骨干护士组成的护理风险管理小组其主要职责①对科室内各项护理制度执行情况进行检查及时发现与骨科相关的潜在护理风险②对骨科相关的护理风险事件进行分析并探讨风险干预措施对以后的工作提出要求③每周召开风险小组例会总结上周工作安排下周工作重点。 22 提高护理技术水平培养护士防范风险的能力 现代骨科医学的发展和骨科护理工作范围的扩展对骨科护士提出了更高的要求。护理人员不但要掌握更多的专科护理技能还要掌握其他相关专科知识如心理学、伦理学、管理学等。科内要定期进行业务讲座利专科培训通过晨问提问、护理查房和定期考试来更新知识拓宽知识面培养护士的观察能力和解决问题能力提高护理质量防范护理事故发生。 23 提高对护理风险的认识加强职业道德培养 对护士进行持续有效的风险教育如进行护理风险案例分析强化法制观念提高护理人员对护理风险的认识。同时注重护理人员职业道德教育培养“慎独”精神明确自己的岗位职责增强团队协作精神树立牢固的职业责任有效规避护理风险。 24 加强与患者及家属的有效沟通 根据骨科患者的特点在护理中注重及时有效的交流在实施各种治疗和护理项目前都要向患者及家属解释清楚实施该项目的名称、目的以及给患者带来的好处同时安抚患者及家属的急躁情绪耐心讲解诊疗程序的必要性及安全性确保患者及家属的配合落实患者“知情同意权”、“选择治疗方案权”。 25 加强护理文件书写完善签字制度护理记录是患者病案资料的重要组成部分之一也是医疗纠纷发生后院方维权的有力举证之一。因此护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确如患者人院时即存在褥疮如果护理人员在人院评估中未发现则评估不准确又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征下肢肿胀明显护理记录中未详细记录人院时的情况上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患在实施举证倒置的程序中导致院方证据不足故护士要加强自我保护意识工作中不光注重做更要注重书写同时要完善签字制度如向患者实施护理操作遭到拒绝时不仅需要向其讲明后果还应落实签字制度而且要在护理文书中详细记录。 26 合理安排护理人力资源加强基础设施建设 充足的护士人数是护理安全的基本保障。护士长根据不同时段护理工作量的变化动态安排护士人数实行弹性排班注重新老护士搭配对实习护士做到放手不放眼加强重点时段、重点环节、重点病人、重点操作的护理倾斜。同时重视医疗环境安全如在湿滑的地面放置明显防滑标志为使用双拐的患者准备双轮助行器。对牵引装置施加保护避免意外事故发生。 总之护理风险始终贯穿在临床护理工作的各个环节中每一次护理行为都有风险伴行。一旦发生护理缺陷和事故不但会给患者和家属带来痛苦和无法挽回的损失也会影响医院的声誉和市场份额。因此只有充分认识护理风险的严重危害性不断提高风险管理意识采取加强风险管理的综合措施才能规避和预防各种护理风险。我科通过有效风险管理，将护理风险消除在萌芽状态中，从根本上提高了护理质量。
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