20xx年慢性病管理工作总结

20xx年慢性病管理工作，在县卫生局正确领导下、县疾控中心正确指导下、在饶峰镇府及全院职工大力支持下，我院各科室密切配合，扎实做好高血压、糖尿病、精神病等病的管理工作，较好地完成了全年工作任务，现将工作总结如下：

一、加强领导、统筹安排。

我院高度重视慢性病管理工作，将此项工作纳入议事议程，并与日常工作有机结合，于年初下发工作安排、工作规范，将工作内容细化，层层落实责任。

二、 督导、培训工作。

为切实做好慢性病管理工作，全年共组织乡村医生参加专项培训2次：利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每月对村卫生室督导一次，发现问题立即下发督导意见书限期整改，做到有检查，有记录。

三、 工作开展情况。

1、加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。利用宣传栏、宣传材料大力宣传慢性病防治知识，共制作宣传资料5种，20xx余份，板报5期。并积极利用高血压、糖尿病宣传日开展宣传活动进行面对面宣传，受益约3000余人，发放宣传材料20xx余份.

2、加强慢性病患者的管理。

（1）、我院门诊及各村卫生室实行了35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖，切实提高了病人的发现率。

（2）、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两至三次复诊，确诊后积极出具诊断证明书，并为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

（3）、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，共随访4次，全年共管理449人（高血压380人，糖尿病50人，精神病19人），共随访1600余人次。对

患者提供了药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。

（4）、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈至患者。共体检440人。

（5）、按要求将精神病患者信息录入国家精神病信息系统。

（6）、工作中，将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找，每次随访工作都有登记，有记录。

3、65岁以上老年人管理工作。将65岁以上老年人信息进行专项登记，通知每个老年人在村卫生室进行了体检，逐村进行，全年共体检600余人。体检完毕，及时将结果反馈至村卫生室，由村卫生室发到每个人手中，这样有利于老年人能及时了解自己健康状况。

四、存在问题及整改措施。

存在问题：1、个别村医工作责任心不强，工作能力不强；2、部分村医年龄偏大，不能完成病人的随访工作，只能由卫生院承担工作；3、部分较远的村山大人稀，老年人腿脚不便，给随访、体检工作带来极大困难；4、由于宣传工作不够深入，部分老年人、患者不配合此项工作。

整改措施：1、将进一步加大对村医的培训力度；2、建议由工作能力较强的邻村卫生室承担不能完成工作村的任务；3、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人； 4、将一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入地了解，以便于配合；5、加强学习，提高工作人员自身能力。

20xx年x月x日

第二篇：20xx年慢性病管理工作总结

今年，我院在区卫生局、区疾控大力支持下加强了慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，围绕全国慢病防治工作的重点，结合我街实际情况，在规范了工作运转机制，加强机构网络能力建设的基础上，开展了慢病监测和慢病防治干预工作，保障了辖区居民身体健康和生命安全，圆满完成了年初工作计划，现将我院20xx年慢性病防治工作总结如下：

一、高血压病防治管理

实行门诊高血压病登记制度，18岁以上居民首诊测血压率达到95%；今年我院公共卫生科在建立《居民健康档案》的同时将高血压疾病进行专项档案管理。按照国家和武汉市高血压规范管理要求，对高血压患者进行了随访评估、分类干预和健康体检，填写《高血压患者随访服务记录表》和《健康体检表》。20xx年高血压患者健康管理400人，规范管理率81%。管理的高血压患者中，最近1次随访血压达标率≥62%

二、糖尿病登记管理

20xx年我院公共卫生科在建立《居民健康档案》的同时对糖尿病疾病建立专项档案，按照国家和武汉市糖尿病规范管理要求，管理糖尿病病人100人左右，并对糖尿病患者进行随访评估、分类干预和健康体检，完成并填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》和《健康体检表》管理的糖尿病患者，全年2型糖尿病病人随访200人次，最近1次随访血糖达标139人，血糖达标率

63%。

三、其它慢性病管理

20xx年，已对脑卒中、慢阻肺、冠心病、冠心病、恶性肿瘤病人建立《居民健康档案》，列入慢性病专项管理，脑卒中管理55人，慢阻肺管理14人，冠心病管理36人，恶性肿瘤管理18人，并按要求定期进行随访。

四、精神疾病登记管理

对精神病病人建立了《居民健康档案》，填写完善《重性精神疾病患者个人信息补充表》。重性精神疾病规范管理97人，按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）要求》，对重性精神病人进行随访评估、分类干预和健康体检，并填写完成《重性精神疾病患者随访服务记录表》，重性精神疾病最近一次随访时“病情稳定”83人。

大来店中心卫生院

20xx年x月x日