急救医学或称之为急诊医学。自xx年代以来，不少国家开始重视发展急救事业，均在大中城市建立急救机构，并已形成一门独立学科，它包括院外急救、急诊科及急重症监护三个部分。急救医学是专门对危重症及意外事故伤害而言，除了医学科学本身，还有组织管理等方面的学科。

我国在xx年代开始在大中城市建立急救站，为院外急救，规模较小、结构简单，只起到运输和初级救护作用。随着城市人口成倍增多，人的寿命增长，科学文化水平的提高，而城市医院病床尚未能与之适应，急救站的机构也不能适应城市发展的需要。

到了19xx年，据调查北京市人口死亡率比19xx年下降1/2，在病种分类上，心脑血管病的死亡率上升到领先于其它疾病的死亡率，心脏病致死率占27.27%，脑血管病占25.51%，合计为52.78%；心脑血管病多以急症形式在家中发病，危及病人生命。急救站有限的力量难以完成现场急救任务。因而不少急重病人得不到及时有效的院外救治，即使上医院也难以使用急救车，出现了人背、车驮、平板车运送的状况。加上急救通讯系统落后使许多危重命人由于得不到现场抢救而丧生，因此，加强院外急救工作十分重要。

由急救站发展到科学化、严密化的急救中心。院外急救即体现了采用先进的现代技术，迅速到达现场，实行综合救治的措施，它使医学领域发生了一种变革，使急救工作不再是被动的，而是“流动医院”迅速到达现场和病人身边，使他们得到最迫切和有效的急救和治疗，危重病人的生存希望，就从这里开始。这在医学领域内充分利用现代技术、跨学科的社会协作和科学管理为急救工作开创了新局面。

合理的急救模式必须具备通讯灵敏、指挥有效、抢救及时，技术先进的特点，以完成下列任务：（a）对发生在家庭、现场的急症和意外事故进行有效的急救，并在医疗监护下送往医院；(b)指挥、协调本地区急救网及有关医疗单位的救护力量；(c)突发性重大灾伤事故，协助国家卫生部门进行急救组织、现场指挥，并担任部分抢救任务；(d)开展急救医学的科研、情报和国内外学术交流及急救知识的普及。

（1）急救体制：其工作是独立的，大城市要按区域和交通情况，合理地设立若干分中心，构成协调一致的急救网，以缩短急救半径。原则上要求做到，从呼救到急救车到达病家应在10～15分钟内。

（2）急救机构主要部门有：

①急救部：由两个部门组成。指挥调度室用无线、有线通讯系统，接受急救呼叫，发出急救指令，进行急救范围的联系。急救队由经验丰富的医生、护士和司机执行急危重症任务。

②科研情报部：搜集、贮存、综述、分析应用国内外急救医学资料，进行与急救医学有关的基础、应用科学的研究。

③社会协调教学部：社会急救网的组建，对各类人员及市民进行急救、教学、普及急救知识，是急救工作变被动为主动的一项任务。同时，不应忽视急救中心的社会性，应合同有关部门制定相应的急救法令、条例，保证急救工作的开展。

2、院前急救护理工作

随着急救事业的发展日益受到重视，急救中心均建立了急救护理队伍，其主要任务是与医生协同进行现场急救、灾难处理、危急症现场处置、现场途中监护等。院前急救中的护理工作，它是急救医学一个重要组成部分，在急救事业正在迅速发展的今天，“急救护理学”将逐步形成它自己的一个学科。

院前急救护理工作的特点：

（1）最早获得呼救信息，由指挥调度室获得呼救信息，向中心一线人员（医生、护士、司机）下达指令，医护人员立即了解病情及发病地点，迅速抵达现场救治（部分急救中心要求得到指令后，白天1分钟、夜间3分钟立即出发）。

（2）迅速准备抢救器材，抵达现场开展救治。除救护车上备用用品外，迅速根据病情准备急救物品、现代化仪器、设备进行综合救治，抢救车作为一个“流动医院”对重症病人实施途中监护，转送到医院。

（3）现场抢救原则：

①现场脱险。现场救治中遇到触电、塌方、火灾、中毒时，首先将病人及时脱离险区，再进行救治。

②先救命，后治伤。对出现心跳、呼吸停止或严重休克、大出血、内脏损伤危及生命的，应先抢救，要求护理人员对各科疾患的症状、治疗护理业务熟练，进行有效的果断确诊及救治。

③途中监护。经现场抢救，掌握转运时机，及时运回急救中心或其他医院，在运转中护理人员进行监护，保持病人正确卧位，观察记录病情，保持，输液畅通，发现异常与医生配合抢救。

④消毒隔离工作。因所遇病种多样（如黄疸性肝炎、肺结核等），在救治转送后工作人员、物品、仪器及救护车均须进行有效消毒处理，防止交叉感染，确保病人及抢救人员健康安全。

⑤对急救护理人员基本素质要求：全心全意为病人服务的人道主义精神；独立工作强；熟练掌握常规抢救技术；工作细心，严格执行各种常规制度及查对制度；掌握常用现场化验等。因此，要求急救护理人员必要坚持业务学习，定期培训，提高理论及技术水平。

近年来，由于我国人民生活方式的变化，心脑血管病的急诊及意外伤害突发事件在不断增多。由于其发病凶险，常危及生命，且患者发病多在医院外，因此，对我国医院的急救系统提出了更高的要求。20xx年x月，美国心脏学会及欧洲复苏学会等联合发布了《21世纪国际心肺复苏、心脑急症急救指南》（以下简称《指南》）。为了解我国与国际救援系统的接轨情况及该指南的主要内容，记者走访了中国灾害防御协会救援医学会会长李宗浩教授。

李教授参加了《指南》制定和发布的重要会议，他指出，该指南总结了20世纪后xx年国际急救实践，在严格按照循证医学原则的前提下，对过去的指南中提到的方法进行逐一论证，去除了过去指南中不安全或无效的诊治手段，增加了新的经科学论证的内容。这是一个由国际急救、

复苏专家制定的、有效的、能被广泛接受的国际急救及复苏指南。该指南与我国现行的急救理念及实践有所不同，主要表现为——

变更一 走出围墙 融入社会

说起急救，传统观念使人们首先会想到医院急诊科，即围墙中的医院。但现实中急救更多的是在医院外实施的，因为大量的危重病人是在医院外发病，如在家庭、公共场所；而突发事件如车祸、意外事故、火灾、地震等的紧急救援也更多发生在医院外，那么，将急救限制在医院内显然是不符合现实要求的。因此，现代急救医学的理念更突出于在院外、在社区进行抢救。要求急救要走出医院围墙，并充分调动社会力量，及时到达现场，及时进行救治。所谓社会力量是指社区的医务人员及现场第一目击者。在20xx年发布的《指南》中，强调了急救“生存链”的问题。生存链由“4个e”组成，即早期呼叫急救医疗系统，急救人员快速到达现场（earlyems）；早期心肺复苏（earlycpr）；早期应用自动除颤器（earlyaed）及早期高级生命支持（earlyacls）。该指南强调，前3个e每个环节都必须在社区进行，应加强对社区医务人员和民众救护员的培训，使他们能够识别病人的危急状态，并立即实施心肺复苏（cpr）和应用体外自动除颤器（aed）。

变更二 急救医学的三次革命

革命一 早在20世纪的xx年代，由美国急救医学专家safar和kouwenhoven等提出了口对口吹气和胸外挤压的心肺复苏法。有资料显示， 19xx年，在美国接受心肺复苏方法培训者达7000万人次，运用该方法。在美国和欧洲，平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。

革命二 在19xx年美国jama上发表文章提出了“生存链”的概念和内容。生存链的提出，将急救的技术、技能与社区模式、社区人群的急救理念结合起来。

革命三 20世纪末，在急救医学上人们更强调应用高科技——体外自动除颤器。李教授认为，aed是21世纪的“灭火器”。美国急救学家认为，aed的使用可将猝死患者生存率提高到50％。目前，在美国，aed已进入警车、消防车、社区、民航班机及一些公共场所，甚至已开始进入家庭。早期除颤对于心脏停搏患者的生存是至关重要的。实施除颤的速度是治疗室颤性心脏停搏成功的决定因素，除颤每耽搁1分钟，患者的生存率便降低7％～10％，延误超过12分钟，生存率就只有2％～5％了。

变更三 急救医学也应遵循

循证医学原则

近年来，循证医学原则在急救医学理论和方法的变革中起着很重要的作用。在《指南》中，处处都可以体现到循证医学原则。它将各种急救的方法、手段、急救中使用的药物等分为Ⅰ、Ⅱ

a、Ⅱb、Ⅲ级，供医务人员选择。如在院外，救援人员应识别可能发生卒中的病人，并提供快速运送，提前通知接收医院，以增加其进行静脉溶栓治疗的可能性为Ⅰ级方法；只作胸外挤压的cpr，应在紧急救援时或救援人员无法（不愿或不能）进行口对口人工呼吸时应用，该方法为Ⅱa级。此外，过去认为肾上腺素在急救中是必用的，且要大剂量使用，但经过应用循证医学原则论证，提示这种用法并不改变患者的病死率，而短期应用肾上腺素效果也很好。这些都足以说明，在急救中，各种方法的应用不再是仅仅依据医师的经验，而是更加注重科学论证。

我们的差距

有资料显示，目前美国猝死患者通过急救，其生存率为28.7％左右，而我国则不到1％。造成这种局面的原因，一方面是我们的急救网络不健全，急救半径过长，技术和装备不能适应院外救护。如我们的急救车的设备比较落后，我们没有认识到急救车不仅是运送病人的工具，更是抢救病人的场所。另一方面是我们的急救理念和运作模式方面存在问题，与现实社会有很大的不适应性。第三是急救知识的普及和急救专业人员知识的缺陷。我们现在医院急诊科的医师护士受过很好的医学教育，但他们缺乏急救现场脱险、救灾、自救互救的技能，这就影响了实施救护。在美国有专门从事院外急救的职业教育部门及队伍、急救医助（paramedic），其知识技能及使用的装备很适合现场医学救援，值得我们借鉴。

李教授指出，虽然我国的急救事业已取得了很大进步，但与我国科技、经济及社会生活发展尚不协调，在一些方面我们还无法与国际接轨。李教授说，在挽救生命，减轻伤残方面，我们不能搞中国特色。我们应该以科学的态度学习和应用已经循证医学原则证实的急救方法和手段，提高我国的急救水平。

第二篇：急救医学

特殊体位锁骨下静脉穿刺方法研究

发布: 20xx-11-16 15:08 | 作者: 柯友洋1 黄 凯1 何忠杰2* | 来源: 20xx年第3期九江学

院学报(自然科学版 | 查看: 113次

柯友洋1 黄 凯1 何忠杰2*

(1解放军一七一医院急救中心 江西九江 3320xx; 2解放军三○四医院急救部 北京 100010)

摘 要:目的:探讨在患者因特定治疗或病情等不能平卧时,行锁骨下静脉穿刺术的方法。方法:对19xx年x月~20xx年x月间进行非常规锁骨下静脉穿刺操作的78例病例进行回顾性调查。按其穿刺入路分为上入路组和下入路组,结合病例特点进行分析;按目的不同分为“透析组”和“非透析组”,结合操作方法进行分析。结果:按照入路分组:行上入路锁骨下穿刺术的病例54例,行下入路锁骨穿刺术的病例24例。按照目的分组:透析组46例,非透析组32例。论:在非常规体位和条件下行锁骨下静脉穿刺术,首先要严格掌握穿刺适应征,以减少并发症发生;其次,应根据患者的临床特点和穿刺目的选择穿刺方法:对于透析病人,由于其透析的特殊需要,全应行上入路锁骨下静脉穿刺;对于非透析病人,应根据病人体位、不同入路穿刺的特点、术野的暴露情况以及穿刺时的环

境等灵活选择,以增加穿刺成功率。

关键词:静脉;穿刺;体位;急救医学

中图分类号:R 45 文献标识码:A 文章编号:1006-3838 (20xx) 03-0046- (02) 抢救病人时,能否迅速建立有效可靠的静脉通路是急救处置的关键措施,特别是对于那些急危重症病人,还需要在病人特定的治疗环境和体位下进行,这就对临床医师特别是急诊医生提出了新的挑战。笔者总结了为不能平卧的78例危重病人建立锁骨下静脉通路的方法,并就其临床特点进行分析。

1 临床资料

1·1对象 病例来自于心内科监护室(MICU)、肾内科、脑外科监护室(ICU)、急诊抢救室等科室,共78例(男52例,女26例),年龄17~73岁。临床发病情况:心衰14例,严重肾衰并心衰22例,多发伤呼吸机辅助呼吸16例,肾衰引起高度水肿18例,心包积液8例。病人均不能平卧,仰卧45°以上36例, 60°以上30例,完全座位(80°~90°) 12例。透析病人46例,非透析病人32例。无气栓等穿刺并发症发生。

1·2方法 对病人按照锁骨下静脉穿刺入路的不同分为“上入路组”与“下入路组”。结合病例特点进行统计学分析。根据目的不同分为“透析组”与“非透析组”,并结合穿刺方法的不同进行分析。最后综合以上两项结果进行分析。

2 结果

2·1按照穿刺入路分组统计结果 行上入路锁骨下穿刺术的病例54例,其中仰卧45°以上20例,仰卧60°以上18例,完全座位(80°~90°) 16例;行下入路锁骨穿刺术的病例24例,其中仰卧45°以上的16例,仰卧60°以上的8例,完全座位(80°~90°) 0例。

2·2按穿刺目的分组统计结果 透析组46例,全为上入路穿刺;非透析组32例,共中上入路穿刺10例,下入路穿刺22例。

3 讨论

锁骨下静脉穿刺自19xx年由Aubania提出后,国内外已经开展得十分普遍,与其他大静脉相比,锁骨下静脉有解剖变异小,易暴露,易护理,病人受限少,长短期、立卧位均可携带等优点

[1],并且进行一次穿刺即可达到大部分大静脉穿刺所能达到的效果与作用,所以其更适合在危重病人的抢救中使用。

在日常实际临床工作中,大部分需要行锁骨下静脉穿刺术的病人都能够达到常规穿刺所要求的体位(平卧、肩部垫高)。但是,在临床上还会遇到因多原因而不能平卧的病人,尤其是严重肾衰病人全身水肿,非透析而不能扭转病情。此时,静脉置管就成为临床治疗的首要步骤,它成功与否直接影响到下一步的治疗。可是临床操作常规和文献主要都是介绍正常情况下的静脉置管操作,很少有对这种非常规体位穿刺操作方法的研究与介绍。本组通过对78例病例的回顾性分析,结果认为:

斜卧或坐位中心静脉穿刺插管的特点:①病人病情危重,时间紧迫,有一定风险,但病情需要,值得尝试;②穿刺方法与卧位相同,只是变换了病人和操作者的位置;③由于这类病人本身存在的静脉淤血中心静脉压增高的病理状态,穿刺操作中并不会出现中心静负压,故气体进入血管内导致气栓的风险不大。笔者的实践表明,此时静脉充盈使管径更粗,穿刺更易成功;④由于这类病人静脉压明显增高,在穿刺成功后拔出注射器时,静脉血回流量及速度足以被误认为锁骨下动脉,此点值得注意[3]。采取斜卧位或坐位的方法进行锁骨下静脉穿刺,首先要选好适应征。对于一些特殊的濒危病人,如严重的心包积液、重度的肾功能衰竭导致的严重水肿、严重心衰等病人不能达到正规体位时,因其病情需要确需快速补液、监测中心静脉压、紧急血液透析的,可在非常规体位下行锁骨下静脉穿刺术。对于不符合上述危重情况的,仍须按照常规体位进行穿刺。适应征掌握不严格,理论上可能增加气栓的危险。

术者在严格掌握适应征的同时,对于那些确实需要进行规体位下锁骨下静脉穿刺的危重病人,应结合当时病人的穿刺目的、临床特点、所处环境等客观因素灵活选择穿刺方法,以保证穿刺成功。

病人的穿刺目的直接影响穿刺方法的选择。对于那些需要进行透析等液体交换量大的治疗,只能选择上入路穿刺。这是上入路穿刺的特点所决定的,不能因为客观因素而改变入路,

使后续治疗达不到目的,甚至失败。

在能达到病人治疗目的的同时,临床医生还应该充分考虑病人的临床特点。如大面积烧伤病人,应根据患者皮肤情况,选择一定完好或受损较少、污染较轻的部位穿刺,以减少感染的可能。由于患者是在非常规体位下进行穿刺,体位原因可能造成某种穿刺术野狭小,体表标志不清等,所以穿刺者应根据患者实际情况选择术野较好,体表标志较清晰的部位穿刺。只有在充分了解患者病情的基础上才能保证穿刺成功,减少并发征发生。

穿刺时所处环境等客观因素也会对穿刺的成功与否造成影响。因为对危重病人的抢救环境是不可预测的,只有少数病人是在抢救间等环境因素较好的地方进行,而大多数病人是在普通病房、急救车甚至是在现场复杂的环境下进行,如在急救车内,空间狭小,车辆行驶有一定晃动等,在这种情况下进行锁骨下静脉穿刺,就不但要求穿刺者要在穿刺技术上精益求精,而且还能够根据所处环境灵活选择穿刺方法,以提高穿刺的成功率。

综上所述,在非常规体位和条件下行锁骨下静脉穿刺术,首先要严格掌握穿刺适应征,以减少并发症发生;其次,应根据患者的临床特点和穿刺目的选择穿刺方法:对于透析病人,由于其透析的特殊需要,全应行上入路锁骨下静脉穿刺;对于非透析病人,应根据病人体位、不同入路穿刺的特点、术野的暴露情况以及穿刺时的环境等灵活选择,以增加穿刺成功率。 参考文献:

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