二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标

时间:2024.3.27

二020xx年度医疗质量控制管理工作计划及目标

为加强医疗质量管理,规范医疗行为,严格医疗规章制度,确保医疗安全,狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实,为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务,为我院 “二级”甲等中医医院复评顺利达标,特制订二020xx年度医疗质量控制管理工作计划:

一、强化医疗质量管理,促进医疗质量持续改进,不断提高医疗质量:

1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系,以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标,以预防为主,重基础质量和环节质量的控制管理,防患予未然。

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理,建立健全医疗质量责任追究制。

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度,确保医疗质量健康运行。

5、进一步完善和落实单病种质量控制管理 。

6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

二、医疗质量控制管理目标:

1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议,根据医疗质量中存在的问题进行评析,并提出具体的整改措施。

2、甲级病历达到95%,消灭不合格病历。

3、自控科控病历率达100%,院控病历率达75%。

4、入出院疾病诊断符合率达到95%,中医辨证论治准确率达到95%,入院三日确诊率达到90%,治愈好转率达到90%,急危重病人抢

救成功率达到80%,中医药治疗率达到70%,处方书写合格率达到95%,手术前后诊断符合率达到95%,临床病理诊断符合率达到90%,优势病种中医治疗比率达到75%,门诊中医药治疗率达到85%,病房中医药治疗率达到70%,中成药辨证使用率达到90%。

三、医疗质量控制管理手段:

1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核,并做好记录,每月刊出一期《质控简报》。

3、医院对医疗质量存在的问题进行考核,并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度,对个别现象实行反馈制度,而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度,要求科室主任限期整改。

4、协助抓好在职教育工作,邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式,使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会,全面提高全院医护人员业务素质。

5、继续强化“三基”培训,从严要求,每月进行三基考核,考试考核内容以“三基”为基础,要求人人达标。

质控科

二020xx年x月x日

病历书写基本规范与管理目标

宁远县中医医院

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(20xx修订,以下简称《基本规范》) ,特制订本制度。

一 . 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求

(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(二)病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范,重点突出,逻辑性强。应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准,规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日、时”顺序填写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1. 实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2. 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

(七)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式,不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(八)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(九)病历中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1. 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2. 若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出修正或补充诊断,并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

(十)每份病历(除门诊病历)中需体现有上级医师查房。 (十一)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写,签字的左边必须带反斜线带,请上级医师批阅,不得冒签,一经发现,扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

(十二)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(十三)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其受权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(十四)化验报告单,检验报告单,医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内,住院部24小时内归入门急诊及住院病历,应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

(十五)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。

(十六)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。

二 门(急)诊病历,住院病历书写内容及要求

严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。

三 打印病历内容及要求

(一) 打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名生效。

(二) 我院打印病历统一用病历书写纸张,印刷字体,五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

(三) 打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改,己完成录入打印并签名的病历不得修改。

四 中医电子病历基本要求,条件及管理

电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(20xx版)的基本要求,条件及管理建立,使用,保存和管理。


第二篇:20xx年度医疗质量与安全管理工作计划


中医科

20xx年度医疗质量与安全管理工作计划 为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量与安全,保证病历书写的质量与医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全管理计划:

一、提高思想认识,端正态度

继续抓好质量管理工作,落实各级规章制度,每月召开质控小组会,规范医疗行为,以提高医疗救助水平,促进科室持续发展。

二、明确科室医疗,主要工作指标,努力完成

1. 力求患者满意度达到95%以上。

2. 门诊病历合格率达95%以上。

3. 各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4. 争取三基考核合格率达100%。

5. .医疗设备、仪器完好率≥90%。

6. 药品收入占科室总收入<60%。

7. .抗生素适用范围<60%,DDD<40%。

8 严格执行会诊制度

三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制度考评标准,每月进行检查,做好总结反馈工作。按照三级医院评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,每月召开会议,对存在的问题分析,整改,持续改进。

四.每月检查安排如下:

1月份:门诊病历书写;

2月份:各类申请单规范

3月份:处方合格率

4月份:合理检查

5月份:诊疗操作规范

6月份:合理用药

7月份:规章制度

8月份:医德医风

9月份: 会诊制度

10月份:核对制度的落实;

11月份:关于用药安全性的检查;

12月份:一年来病历质量与管理总结,巩固成绩,改正缺点,持续改进。

五、定期召开质控小组会议,及时报告,每次总结及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,每月检查的存在问题汇报院长,并与每季度召开质量管理会议,在会议上对存在的问题进行讨论,提出整改方案,以持续改进。

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