淮安区淮城卫生院

出院记录

姓名：吴秀丽 性别： 女年龄：24岁 婚姻：已婚 职业：无

入院诊断：G1P0孕38+3周临产L0A 入院日期：20xx-06-12 手术名称：会阴侧切+缝合术 手术日期：20xx-06-12 出院诊断;G1P1孕38+3周已产L0A 出院日期：20xx-06-14 入院时情况（简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果）

简要病史：

产妇因为停经38+3周，阵腹痛六小时。入院。T37.0℃，P90次/分，R20次/分，

BP120/70mmhg ，心肺听诊未及异常，足月妊娠腹。产检：宫高：33cm，腹围100cm，

胎心140次/分，宫口开2.0cm，骨盆外测量无异常。

阳性特征：无

实验器械检查结果：

彩超；未检查

住院经过：

入院完善相关检查，于20xx-06-12，02：50时在常规消毒下行会阴侧切下助娩一足

月成活男婴，Apgar9′-10′，体重3400g，羊水清，量约500ml，胎盘胎膜自娩完整，

宫缩好，产后予防感染治疗，促宫缩，新生儿予防感染，防颅内出血。今日产妇未

诉不适，体温正常，会阴切口无红肿、硬结，宫底脐下三指，恶露量少，淡红无异

味，今日出院。新生儿好，哭声畅，原始反射存在，脐部干燥未脱落，今日随母出

院。

出院情况： 治愈 伤口愈合：良好

一般情况可，饮食睡眠好，大小便正常，双乳不胀，初乳已足，会阴切口未拆线愈

合良好，宫底脐下二指恶露量少，淡红无异味，四肢无麻木肿胀，活动自如。新生

儿哭声畅，原始反射存在，脐部干燥，未脱落。

出院医嘱：

1.注意休息、卫生、加强营养。

2.禁性生活盆浴42日，42天后门诊复诊。

3.建议避孕，三月后上环。

4.新生儿母乳喂养，计划免疫。

5.母婴不适随诊。

X光片号：

CT号：

病理检验号：

主治医师：赵永冬

第二篇：出院小结

出院小结

姓名： 住院号： 姓名： 性别：年龄： 族别：

入院日期： 共 住 院：

出院日期： 出院原因：

入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级

出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）

该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟xx年，平均20支/天，戒烟xx年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖

6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主

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出院小结

姓名： 住院号：

任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。

出院后注意事项：

1、 出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；

2、 合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；

3、 定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；

4、 病情变化随诊。

主治医师（签字盖章）： 住院医师：（签字盖章）：年月日

入院记录

姓名： 性别：

年龄： 婚姻状况：

民族： 职业：

出生地： 病史陈述者：

入院时间： 记录时间：

病 史

主诉：阵发性胸骨后疼痛7天，加重2小时

现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，

伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系

统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。

个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行 区。无特殊毒物接触史。吸烟xx年，平均20支/天，戒烟xx年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。 已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。

体 格 检 查

体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：18次/分 血压：100/60mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入 病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触 及肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、 苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调 节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异 常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两 侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲 状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正 常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整， 心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕 动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓 第 页

音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈 生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。

专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前 区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举 性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正 常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。

初步诊断：

缺血性心脏病

急性下壁心肌梗死

新功能I级

病情属实： 医生签名： 患者签名：