三甲医院复审外科组评审陪检记录总结

时间:2024.3.15

三甲医院复审外科组检查情况总结

一、评审的基本情况

评审期间,1名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等12个科室及部门,访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员53人次;访谈患者及家属6人,呼吸机、监护仪、麻醉机等设备22台,消防设施5处。查阅运行及出院病历21份。

二、主要亮点

1、医院领导高度重视医院评审工作,认识到位,态度端正,带领全院干部职工踏实认真的开展工作,对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改,各方面工作改进明显,成效显著。

2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作,初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系,开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训,医务人员知晓率高,同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用,每月对基础质量和环节质量进行自查,对发现的问题进行分析、整改,医疗质量管理水平不断提高。

3、加强医疗技术管理,认真落实核心制度,保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等,认真执行手术安全核查及手术风险评估制度,及时发现并处理手术患者安全隐患,有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善,监管严格,能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准,科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料,医院能将手术医师权限及时更新、公开。

三、主要存在问题

1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距,制度建设不够细致全面,部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。

2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范,如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化,科室自查内容重点不突出,发现的问题较简单,原因分析较浮浅,仅是罗列一些数据,缺乏对数据的有效分析,对指标的趋势分析也不够,不能体现医疗质量持续改进。

3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高,部分医师查房记录,病程记录简单,重要内容缺失(如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见);部分知情同意书模板中无签署日期;部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误;对部分住院超过30天患者没有按要求记录主任查房;急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整;术后首次病程内容不全面;重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误,如输血浆用于补充蛋白及支持治疗,输血效果评价表单设计不能满足临床需要。

4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛,缺少医技与临床科室的沟通,未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人,造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象,危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。

5、临床路径管理存在缺陷,部分人员对变异和退出概念掌握不清,缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞;麻醉复苏室未能充分应用充足的设备。

6、手术分级管理制度落实不到位,手术分级及医师资质授权不细致,对高风险诊疗操作理解不到位,资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求,新技术准入未经伦理委员会审批。

四、整改建议

1、进一步认真学习理解评审标准,深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改,把标准化建设与实际工作密切结合起来,切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”,建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系,真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。

2、医院需关注各项培训质量与效果,真正使医务人员和全体职工在医疗实践中,遵守各项医院规章、制度,尤其是核心制度、临床合理用血等相关内容。

3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管,充分运用质量管理工具解决医疗质量与安全问题,实现医疗质量与安全的持续改进。

4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训,进一步提高病历内涵质量,尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查,及时反馈问题,促进病历质量的提高。

5、加强“危急值”和临床路径管理,进一步加强医技与临床科室的沟通与协作。


第二篇:三甲医院等级评审工作总结


三甲医院等级评审工作总结

xx医院三甲医院等级评审通过了,大家听到这个消息,无不奔走相告,四年的努力和付出我们得到了回报,我们的付出是值得了,院领导、评审专家、每一个职工都落下了激动的泪水,这泪水凝聚了太多、太多……

四年前,我们接到了要进行三甲医院等级评审复审的工作,从那一刻开始,我们每一个人的心都紧紧的和医院系在了一起。

院领导,等级评审办公室高度重视此项工作。我们开始对照等级评审的细则整理资料,一点一滴。等级评审办公室经常给我们开会,给我们指导,工作做的细致入微。定期对我们进行督导,整改。

科室同志也上下一条心,加班加点,从无怨言,从等级评审的准备过程中我们也学到了很多东西,使科室管理和自身的素质都得到了很大的提高。

20xx年x月我们进行了三甲医院的初审工作,评审专家对我们提出了很多宝贵的意见和建议,在随后的8个月当中,我们认真整改,在复审中取得了很好的成绩。

xx主任,在三甲医院等级评审复审的前一个周末,知道大家辛苦,没有叫大家来加班,自己一个人来到科室,独自一人打扫仓库,一箱箱打印纸,耦合剂她自己搬来搬去,就在第二天xx主任突然感到右上腹部剧烈疼痛,脸色发白,不能行走,做了彩超检查,发现胆囊结石嵌顿,急性胆囊炎,按理应该急诊外科手术,可是xx主任坚决不

同意,在这三甲医院等级评审复审的关键时刻,我不能倒下,就这样,选择了保守治疗,一输就是5天,检查期间,xx主任白天迎检,只能晚上输液,经常到半夜才输完液体。

我们都是爱医院的,所以我们无论付出什么都是心甘情愿的,特别是我们的付出得到了回报,我们是幸福的,我们的泪水也是幸福的,是其他人不能体会的。我坚信,只要我们努力,医院的明天会更好!

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