糖 尿 病

一、概 述

1.糖尿病的定义：

糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。

2.糖尿病目前发病情况：

随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升， 其中最快的是发展中国家。我国糖尿病发病率由来已久0.67%(xx年)上升至

3.2%(xx年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。全球糖尿病人已超过1.9亿,糖尿病最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。

3.糖尿病分类

根据19xx年ADA建议，分为4个类型：

（一）1型糖尿病

该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。

1. 免疫介导糖尿病

本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。自身免疫反应标志有：

胰岛细胞自身抗体（ICA）

胰岛素自身抗体（IAA）

谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）

约85~90%的病例有一种或几种自身抗体阳性。

2. 特发性糖尿病

较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。

（二）2型糖尿病

此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒.对磺脲类口服降糖药有效。有较强的遗传易感性。

（三）其他特殊类型糖尿病

二、病因和发病机制

（一）、1型糖尿病

1型糖尿病的发生应具备:

易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发;胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤.

在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。

（二） 2型糖尿病

1、遗传因素

研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍.其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。2型糖尿病具有更强的遗传倾向。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为易感性。

2、环境因素

（1）肥胖

肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是

决定糖尿病危险因素的一个重要原因。

（2）饮食

饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。

3.体力活动减少

西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。

4.应激状态

随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。

三、病理生理

胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节

1.糖代谢紊乱:

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。

2.脂肪代谢紊乱:

糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。

在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。

3.蛋白质代谢紊乱:

蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。

五、临床表现

糖尿病可以表现为“三多一少”。

即多尿、多饮、多食和体重减轻。

1型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。

六、糖尿病并发症

（一）、急性并发症：

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

一）诱因

常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。

二）临床表现

多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力.随后出现食欲减退、恶心、呕吐.常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。

三）实验室检查

1．尿糖、尿酮体强阳性

2．血糖、血酮体增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。

四）治 疗

1.输液要尽早进行通常用生理盐水。如无心力衰竭2小时内输入1000~20xxml.第一个24小时输液总量4000~5000ml。当血糖降至13.9mmol/L左右是改输葡萄糖液加胰岛素。

2.小剂量胰岛素：生理盐水加入胰岛素(另开一路注射)：每小时每公斤体重

0.1U的胰岛素(4-6u\h)；在治疗过程中，需每1~2小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。

3.纠正电解质及酸碱紊乱：钾应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾)。碱尽量不补;当PH值低至7.1~7.0时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗；5%碳酸氢钠50ml，根据病情相应追加。

4.防治并发症:注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。

（二）、慢性并发症：

一）大血管病变:

主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 冠心病和脑血管病造成较高的死亡率，下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等。

二）微血管病变

1、糖尿病肾病：

常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。 糖尿病肾病发生、发展分五期

1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。

2期：肾小球毛细血管基底膜增后。

3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。

4期：临床肾病，24小时尿蛋白>0.5g。

5期：尿毒症。

2、糖尿病性视网膜病变:xx年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。 视网膜病变按眼底改变分六期：

1期：微血管瘤，出血。

2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。

3期：出现棉絮壮软性渗出。

4期：新生血管形成，玻璃体出血。

5期：机化物增生。

6期：继发性视网膜脱离，失明。

3、糖尿病性心肌病

心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病.表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。

三）神经病变

周围神经病变最常见.常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。

四）糖尿病足

因末稍神经病变、足部供血不足 和细箘感染引起。表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。

五）实验室检查

1.尿糖测定

尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标.正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病.某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。尿微量白蛋白测定:

UAG>20ug/分为异常;

UAG20~200ug/分为早期糖尿病肾病;

UAG>200 ug/分为为临床糖尿病肾病;

2.血糖测定:

可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查.FPG :3.9~5.6mmol/L 。应早晨8点前抽血检测.2hPG:当日应和平常一样进食和用药.随机血糖:一天中任合时间均可检测.

3.葡萄糖耐量试验

当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:

75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时.服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。 馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.

4.糖化血红蛋白测定

目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。

正常:3~6%，不同实验室有异。

一般认为:<6.2%为控制良好,6.2~8.0%为一般,>8%为控制不良.该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。

5.血浆胰岛素和C-肽测定

血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。

正常人：空腹基础胰岛素水平为:5~20mU/L；基础C-肽水平为:0.4nmol/L；胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素.

正常人空腹胰岛素水平为:5~20mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加5~20倍,高峰在30~60分钟， C-肽水平升高5~6倍。糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.

七、诊断和鉴别诊断

正常人:

FBG <6.0mmol/L ;

餐后2h血糖 <7.8mmol/L

糖尿病的诊断标准

症状+随机血糖 ≥ 11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT中2小时PG≥11.1 mmol/L；症状不明显时，需另一天再作证实（2次或2项）。

八、治疗

糖尿病的治疗包括:

饮食治疗、运动治疗和药物治疗。

（一）、饮食治疗

一般原则:

1.合理控制热量，争取达到标准体重。

2.平衡膳食，保证营养需要。

3.避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、香焦、桔子。

4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。

5.多吃富含食物纤维的食品，如：疏菜.粗粮。

6.烹调以清淡为主。 计算每天所需热量根据每人的体重、职业、年龄等具体而定。总体的原则掌握，适当加以注意就可以了。

平衡膳食:蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素: 蛋白质必占比例15~25%。脂肪所占比例25~30%。 碳水化合物所占比例为50~60%。

（二）、运动治疗

方法：不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间的安排，每天30~60分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。

（三）、 药物治疗

口服降糖药主要有5类：磺脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂。

一）磺脲类

机制：

磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B 细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。

常用药物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平)

服药注意事项

一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。

二) 双胍类

通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。

1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。

2.二甲双胍，降糖片。该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。

三）α葡萄糖苷酶抑制剂

通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。该类药有：拜糖平和倍欣。

适应症：

1.新诊断的2型糖尿病。

2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。

3.应用其它降糖药效果不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者。

副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。

四）噻唑烷二酮类（TZD）

为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。

1. 罗格列酮: 如文迪雅。

2. 吡格列酮 :如瑞彤等。

适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。

五）餐时血糖调节剂

也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。

1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。

2.那格列奈，如唐立。

（四）、胰岛素治疗：

一）适应症

1.1型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗。

2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。

3.出现急慢性并发症时。

4.应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。

5.2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。

二）制剂类型

1.速效胰岛素类似物

2.短效胰岛素

3.中效胰岛素

4.长效胰岛素

5.长效胰岛素类似物

短效：普通胰岛素(regular insulin，RI):作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。

中效：低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。

长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。

速效胰岛素类似物：天冬脯胰岛素类似物(insulin aspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物(insulin lispro).主要提供餐后胰岛素。

超长效胰岛素类似物：nsulin Glargine(lantus)主要提供基础胰岛素。 动物胰岛素和人胰岛素：国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。 腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保存，最好保存在2~8C冰箱中。

三）胰岛素剂型改进

1.口服胰岛素:近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型。

2.吸入性胰岛素：可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟。

3.局部喷药:如鼻部或口腔粘膜喷药。

胰岛素注射装置改进

1 胰岛素“笔”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。

2 电子胰岛素注射器：如诺和英。

3 胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注(CSII),模拟胰岛素的持续基础分泌(每小时1U)和进餐时的脉冲式释放。

四）剂量调节

开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。剂量：

早8U，中6U，晚6U，三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整。 短效和长效混合使用：

RI和PZI的比例为2：1，也可是其它比列。目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或优必林70/30。即70%中效胰岛素，30%为速效胰岛素。 应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高。可能原因：

1.夜间胰岛素作用不足。

2.“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。

3. Somogyi现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。

五） 胰岛素副作用

1.低血糖反应：多见于1型糖尿病患者。

2.过敏反应：通常表现为局部过敏反可出现荨麻疹样皮疹。

3.水肿:治疗初期可因水钠潴留引起。

4.肥胖：治疗后通常体重增加。

第二篇：临床医学概论学习心得

09级药学一班 

临床医学概论学习心得

四年的大学生活真的过的好快，转眼间我们即将毕业，进入到社会开始人生的另一段征程。想当年刚进大学的那段日子还历历在目，之后每年都会有新生进来，每一年都有不同的感受，现在我们已经是最老的学姐学长了，我们真的快要毕业了，一切都恍如昨日。现在刚进入实习岗位的我才发现，上班好难，赚钱好不容易，回想起大学里四年的安逸日子，很后悔当初没有多学点东西，没有多考些证，没有多去些地方，没有多长点知识，没有多交些朋友，可能人就是这样，失去了才懂得珍惜，只可惜这世上没有后悔药吃。所以现在的我一定要努力，只有这样才不会让将来的我后悔失望。现在的我在药店实习，经历了这一个多月的实习生活，我发现临床医学这一门课对我现在的工作有多么重要，虽然上这门课的时候我每次都去了，但还是感觉没学到什么东西，在我的印象中，临床的老师讲课都讲得很详细，讲得很好，只是自己当初觉得是门考察课所以就没太在意的混过去了，现在想想真的是很后悔啊。从学校出来的时候走的匆忙，也没带这本厚厚的书过来，真真是书到用时方恨少，上百度搜了下，重新熟悉了下临床医学的概要，了解到临床医学概论全书共分为9篇，包括诊断技术、治疗学、临床流行病学、循证医学以及疾病各论，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、老年病科的常见病、多发病。强调了临床诊断的实用性，介绍了有关疾病的诊断、治疗原则，以及近年来相关方面的新知识、新进展。是一门过度课程，是连接医学基础知识与临床专业知识的桥梁。是研究诊断、治疗疾病和医患关系的学科群，他作为一种应用科学，是建立在生物学、物理学、化学、数学、基础医学等学科基础上的。像书中第一章介绍了临床的常见症状、体格检查和诊断方法，第四章至第十二章按系统分别介绍了内、外、妇、儿各科临床的常见疾病。各个疾病均按病因、病理、临床表现等等。这些对我现在在药店上班的工作都是有很大的帮助的。如妇科常见疾病，耳鼻喉科，儿科这些在药店都是经常有人问及的，如果这些常见症状都能说得很清楚的话，别人肯定是会很信赖你的，你也能很正确的给病人拿药，这样对患者的病情也能起到很好的作用。

虽然上这门课的老师有好几个，但我相信每个老师应该都是上的他们最擅长的一章，所以每节课的内容应该都很精辟。想当年高考填志愿的时候，我的第一志愿是填的临床，那时候觉得医生是一个很伟大的职业，医学是一门具有科学性、艺术性和道德性的学科,可就因为分数少了，才选择了进入湘南学院药学专业学习，现在想想虽然有那么一点遗憾，但也不后悔当初的选择，医生肩上的担子太重了，我怕我扛不起这份责任，所谓医药一家，作为药学专业的学生我也应该以一个临床学生的标准要求自己，现在在虽然在药店实习，有时候经常被人服务员服务员的叫来叫去，但是我心里一直把自己定位于药学专业的高才生，我将一直以这种标准严格要求自己，使自己达到一定的高度，并不断的学习专业知识，向所有人证明我的能力，向管理者的位置努力。

在学习以及实习生活中我都发现，人与人的沟通真的很重要，在这个科技高度发达的时代，当网络将我们网在各自的空间，当混钢筋土将邻居分隔得那么遥远，本以为就这么冰着吧，世界！可是后来我渐渐明白到沟通在医患关系中显得那样的重要。众所周知，当患者不再信任医者，当医者不再受敬于患者，医患关系便日剧恶劣。而这除了医疗制度本身的不合理和医疗费用的争端之外，大概就数这“沟通隔阂”了。因了沟通鸿沟，患者并无所医，医者技无所施。于是，作为一名药学生，提前掌握沟通技巧就显得特别的重要。其实把话说到心窝里才是明智的。用心去聆听，用心去说，这一切都明摆着：沟通从心开始。打心里说，才能将信息编码为信息，才能将要告诉病人的传递；从心里聆听，才能将信息解码为信息体，才能了解病患；从心理沟通，医患便能真诚相待，齐手共抗病魔。

如果当初我选择了临床医学，或许我会成为一名医生，但现在我是一名药学生，我也必然以严格的标准要求自己，遵守我们这个行业的职业道德，做一行，敬一行，爱一行，以理论知识知道实践，在实践中领悟书本的精髓，使自己的专业知识融会贯通，每天进步一点，争取早日达到更高的层次！