●食管癌的病因
⑴化学病因：亚硝胺
⑵生物性病因：真菌
⑶缺乏某些微量元素
⑷缺乏维生素
⑸酒、吸、热食热饮及口腔不洁
⑹遗传易感因素
●临床食管分段
⑴颈段：从食管入口到胸骨柄上沿胸廓入口处
⑵胸上段：胸骨柄到气管分叉平面
⑶胸中段：气管分叉平面到贲门的上一半
⑷胸下段：气管分叉平面到贲门的下一半，包括食管腹段。胸中段与胸下段分界接近肺下静脉平面。 ⑸食管癌的好发顺序为中段＞下段＞上段
●食管癌的病理分型
⑴髓质型：累及食管周径的大部或全部
⑵蕈伞型
⑶溃疡型
⑷缩窄型：累及食管周径全部，早期出现食管梗阻症状
●食管癌的扩散及转移
⑴局部扩散先侵及粘膜下层，然后向上下及全层蔓延，穿透食管外膜后累及临近器官
⑵食管主要通过淋巴转移。癌肿先侵入粘膜下的淋巴管，穿过肌层到与癌肿位置相应的区域淋巴结。颈段癌累及喉后淋巴结、颈深淋巴结、锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上累及胸顶纵隔淋巴结，向下累及喷扪周围的膈下淋巴结、胃周淋巴结，或沿着气管、支气管蔓延至气管分叉和肺门。中、下⑶段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹腔丛淋巴结。
⑷血行转移发生较晚。
●19xx年我国的食管癌临床病理分期
○：长度不定，限于粘膜层，无淋巴结转移
Ⅰ：长度＜3cm，只侵及粘膜下层，无淋巴结转移
Ⅱ：长度3-5cm，只侵及部分肌层，无淋巴结转移
Ⅲ：长度＞5cm，侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移
Ⅳ：长度＞5cm，有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移
●食管癌TNM分期
T0：未发现原发肿瘤
Tis：原位癌
T1：肿瘤局限于粘膜固有层或粘膜下层
T2：肿瘤侵及肌层
T3：肿瘤侵及食管外膜
T4：肿瘤侵及临近器官
N0：无区域淋巴结转移
N1：有区域淋巴结转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移
○：TisN0M0----------相当于○
Ⅰ：T1N0M0-----------相当于Ⅰ
Ⅱa：T2N0M0、T3N0M0----相当于Ⅱ、Ⅲ
Ⅱb：T1N1M0、T2N1M0----相当于Ⅲ
Ⅲ：T3N1M0、T4N任何M0—相当于Ⅲ、Ⅳ
Ⅳ：T任何N任何M1------相当于Ⅳ
●食管癌的临床表现
⑴早期：吞咽粗硬食物时不适，表现为咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样、烧灼样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，饮水后哽噎停滞感可消失
⑵晚期：进行性咽下困难。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。侵犯喉返神经可出现声嘶；压迫交感神经节，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管可致食管、⑶气管或支气管瘘，出现吞咽时呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质。
●食管癌常用的辅助检查
⑴食管吞稀钡X线双重对比造影
⑵带网气囊食管细胞收集器作食管拉网进行脱落细胞的细胞学检查
⑶纤维食管镜：有症状，或怀疑而未能明确诊断的，可活检，染色检查法。
⑷超声内镜检查
●食管癌吞稀钡X线双重对比造影的表现
⑴早期：粘膜皱壁紊乱、粗糙、中断；小龛影；小充盈缺损；局限性管壁僵硬、蠕动中断；
⑵中晚期：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，有时狭窄上方食管不用程度的扩张
●超声内镜检查对食管癌的作用
可以判断癌肿浸润的层次和侵及周围组织的深度以及是否有纵隔、淋巴结和腹内脏器的转移，有利于估计外科手术可能性。
●食管癌的鉴别诊断
无吞咽困难的与食管炎、食管憩室、食管静脉曲张鉴别；有吞咽困难的应与食管良性肿瘤、贲门失驰缓症、良性食管狭窄鉴别。
●食管癌的手术适应证
⑴全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象的。
⑵颈段癌3cm以下，胸上段癌4cm以下，胸下段癌5cm以下的切除的机会较大。
⑶较大鳞癌估计切除可能性不大的而病人全身情况良好的，可先放疗，待瘤体缩小后手术
⑷经食管裂口钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术适用于心肺功能差、患早期癌不宜开胸手术的
●食管癌的手术禁忌证
⑴全身情况差，已呈恶病质。或有心、肺、肝、肾功能不全者
⑵病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声嘶或食管气管瘘的
⑶已有远处转移。
●食管癌的手术径路
经左胸切口，中段癌也可经右胸切口。联合切口有胸、腹联合切口，颈、胸、腹三切口。
●食管癌的手术范围
⑴大部分食管，切口距癌肿上、下5-8cm以上。切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。特别注意：颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围。 ⑵有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广，以及可能呈多灶性，故宜全食管切除。
●食管癌手术中食管与代食管器官的吻合位置
下段食管癌吻合在主动脉弓上，中段和上段食管癌吻合在颈部。
●常用的代食管器官
胃、结肠、回肠
●食管与代食管器官吻合术后并发症
吻合口狭窄、吻合口瘘
●经食管裂口食管癌剥离作食管内翻拔除术的并发症
食管床大出血，喉返神经麻痹
●食管癌的术式
⑴食管癌切除术
⑵经食管裂口钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术。
⑶电视胸腔镜辅助食管癌切除术
⑷姑息性减状手术
●食管癌姑息性减状手术包括
⑴食管内置管术
⑵食管胃转流术
⑶食管结肠转流术
⑷胃造瘘术
●食管癌单纯放疗的适应证
⑴食管颈、胸上段肿瘤，手术难度大，并发症较多，疗效常不满意
⑵病人有手术禁忌证，病变不长，能耐受放疗的
●肺大疱
肺泡内压力增高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊泡状病变。若肺泡破裂后空气进入脏胸膜下间隙则形成胸膜下大疱。肺大疱以肺上部及肺叶边缘多见。
●食管良性肿瘤的来源分类
⑴腔内型：息肉、乳头状瘤
⑵粘膜下型：血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤
⑶壁间型：食管平滑肌瘤
●食管灼伤酸碱的区别
⑴强碱：溶解性坏死
⑵强酸：蛋白凝固性坏死
●腐蚀性食管灼伤的分度
Ⅰ：食管粘膜，不留瘢痕
Ⅱ：累及肌层，形成瘢痕，狭窄
Ⅲ：全层及周围组织，食管穿孔
●贲门失迟缓症
指吞咽时食管体部无蠕动，贲门扩约肌松弛不良
●Heller手术
⑴食管下段贲门肌层切开术。
⑵治疗贲门失迟缓症用的术式，切开要彻底，直至粘膜膨出，肌层剥离范围约食管周径一般
●食管憩室
食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋
●食管憩室的分类
⑴牵引型：气管分叉附近
⑵膨出型：咽部和膈上5～10cm
●食管憩室的手术适应证
⑴咽食管憩室：有症状的可考虑
⑵食管中段憩室：并发出血、穿孔或有明显症状的，可考虑
⑶膈上憩室：有明显症状或食物淤积的，可考虑
●纵隔肿瘤的分类
⑴神经源性肿瘤：植物神经系统肿瘤、外围神经的肿瘤
⑵畸胎瘤和皮样囊肿
⑶胸腺瘤
⑷纵隔囊肿
⑸胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤
⑹其他
●胸主动脉瘤的病因
⑴动脉硬化
⑵主动脉囊性中层坏死
⑶创伤性动脉瘤
⑷细菌性感染
⑸梅毒
●动脉瘤病理分型
⑴真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤
⑵囊性动脉瘤、梭形动脉瘤
●胸主动脉瘤手术适应证
⑴＞5cm
⑵无禁忌证
●肺大疱的临床表现
⑴肺大疱较小、数量少时无症状，多在体检时发现
⑵较多较大时表现为胸闷、气短
⑶破裂形成自发性气胸时出现气急、咳嗽、呼吸困难，类似心绞痛的胸痛；体检可见发绀，气管向患侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
●肺大疱的X线表现
肺透亮度增强，可见大小不等、数目不一的薄壁空腔，空腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，空腔周围有被压缩的肺组织。大的肺大疱类似气胸，但后者透亮度更高，完全无肺纹理，肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。
●肺大疱行胸穿注意
鉴别肺大疱与气胸时胸穿应慎重，肺大疱胸穿可致大量漏气，导致医源性气胸，甚至成为张力性气胸。 在不能区分时，而病人高度呼吸困难，可暂行穿刺或引流来抢救生命，但同时应作好进一步剖胸术的准备 ●肺大疱的手术禁忌证
⑴肺大疱较小
⑵年龄＞60岁
⑶伴有慢性阻塞性肺部疾病
⑷呼吸功能低下
●肺大疱的手术适应证
⑴体积大
⑵反复并发自发性气胸
⑶反复继发感染
●肺大疱的手术治疗
⑴肺大疱切除术：切开肺大疱，仔细缝合漏气部位，部分切除多余的疱壁，缝合边缘；较小的可作缝扎或结扎术；双侧肺大疱可以分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术；术后可以同时行壁胸膜剥除术或其他方法促使胸壁与肺粘连，防止自发性气胸复发；经胸腔镜手术；若肺大疱切除后已无正常肺组织，可根据病
人的呼吸功能情况考虑肺叶切除术。
⑵肺大疱外引流术，对于开胸危险极大的患者作为暂时或长远的治疗方法。
●支气管扩张的病因
支气管壁及其周围肺组织的炎症破坏所造成。多因支气管阻塞及其远端发生感染，二者常互相促进。支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物肿块、肿瘤等。
●支气管扩张的解剖学分类
圆柱状、囊状。
●支气管扩张的临床表现
⑴咳嗽
⑵咯血
⑶反复发作的呼吸道和肺部感染
⑷病程久者可有贫血、营养不良或杵状趾（指）
●支气管扩张的主要诊断方法
支气管造影
●支气管扩张的手术适应证
⑴病变局限在一段、一叶或多段的可行肺段或肺叶切除术
⑵病变在一侧的多叶或全肺的，对侧肺功能良好，可行一侧的多叶甚至全肺切除术
⑶双侧病变，一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重侧的，可行一侧肺段或肺叶切除术
⑷双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能的，可一期或分期行双侧手术。一般先行病重侧，分次间隔至少半年。
⑸双侧病变范围广泛，一般不宜行手术治疗，但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命
●支气管扩张的手术禁忌证
⑴一般状态差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术的
⑵病变范围广泛，病肺切除后可能严重影响呼吸功能的
⑶合并肺气肿、哮喘或肺心病的
●支气管扩张的术前准备
⑴术前检查：常规检查、痰菌培养和药敏试验、近期的支气管造影、必要时支气管镜检查、心肺功能检查 控制感染和减少痰量，尽可能将痰量控制在50ml/d以下
⑵支持疗法
●支气管扩张的术后处理
⑴观察：完全苏醒前和苏醒后6～12小时应有专人护理，24～48小时应注意血压、脉搏、呼吸。记录胸液引流量、尿量和体温。注意胸腔引流管的通畅情况，肺复张后呼吸音和是否缺氧。常规吸氧。头24小时内胸腔引流量500ml左右，多于100ml/h血性液体流出应警惕胸腔出血。
⑵协助改变体位和咳嗽排痰
●肺结核肺切除术的适应证
⑴结核空洞：厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞、下叶空洞
⑵结核球
⑶毁损肺
⑷结核性支气管狭窄或支气管扩张
⑸反复或持续咯血
⑹久治不愈的慢性纤维干酪性肺结核，反复发作，治疗效果不好，病变局限在某一肺叶内
⑺胸廓成形术后仍有排菌的，入有条件可考虑手术
⑻诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张
●结核球为什么是肺结核肺切除术的适应证
⑴结核球大于2cm时不易愈合
⑵有时溶解液化成为空洞
⑶有时结核球与肺癌鉴别困难，或并发肺泡癌或瘢痕组织癌变
●肺结核肺切除术的禁忌证
⑴结核呈进展或活动，全身症状严重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶 ⑵一般情况和心肺代偿能力差
⑶肺切除术后将严重影响呼吸功能
⑷合并身体其他部位结核，经系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化
●肺结核肺切除术的并发症
⑴支气管胸膜瘘
⑵顽固性含气残腔
⑶脓胸
⑷结核播散
●肺结核肺切除术后支气管胸膜瘘的原因
⑴支气管残端有内膜结核
⑵支气管残端感染或胸膜腔感染
⑶支气管残端处理不当：支气管残端周围组织剥除过多；支气管残端缝合后未妥善用有活力的带蒂组织覆盖；支气管残端过长，分泌物潴留感染；残腔处理不当；支气管残端闭合不良
●支气管胸膜瘘的症状与诊断
⑴胸膜腔内有空气液平，经排液10～14天后仍持续存在
⑵发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加重
⑶咳血性痰液
⑷可从引流管注入1～2ml美蓝，咳出蓝色痰液即可诊断
●支气管胸膜瘘的处理
⑴早期可重新手术处理
⑵较晚者胸腔闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体
⑶若引流4～6周瘘口仍不闭合，按慢性脓胸处理
●胸廓成形术
将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷的手术，是一种萎陷疗法。
●胸廓成形术的主要作用
⑴使病肺压缩和松弛，减少局部的呼吸运动幅度，使病肺休息
⑵使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合
⑶使该部肺血液和淋巴回流减缓，减少毒素的吸收；使局部缺氧，不利于结核菌繁殖
●胸廓成形术的手术适应证
⑴上叶空洞，病人状态差不耐受术
⑵上叶空洞，中下叶有活动性结核灶，若行单侧全肺切除术则肺组织损失太多；若仅切除上叶，则中下叶的肺代偿性膨胀，致残留病灶恶化
⑶单侧肺广泛结核，痰菌阳性，药物治疗无效，不能耐受单侧全肺切除术，但支气管变化不严重者 ⑷肺结核合并支气管胸膜瘘或脓胸的，不能耐受肺切除术的
●胸廓成形术的手术禁忌证
⑴厚壁空洞、张力性空洞以及中下叶或靠近纵隔的空洞
⑵结核球或结核性支气管扩张
⑶青少年结核行胸廓成形术会引起胸廓和脊柱的畸形，应尽量避免
●胸廓成形术手术方法
自上而下分期切除肋骨，每次切除不超过3～4根，分期间隔约3周。切除肋骨长度后端包括胸椎横突，1～3肋前端包括肋软骨，以下逐渐缩短，保留靠前面部分肋骨。向下应超过空洞以下2肋。术后局部加压包扎，防止反常呼吸运动。
●肺棘球蚴病的临床表现
⑴咳嗽、胸痛、咯血、气急
⑵囊肿破入支气管后，先有阵发性咳嗽，咳出大量透明粘液
⑶并发感染的类似肺脓肿
⑷可有过敏反应
⑸囊肿穿破入胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸
⑹病变区叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。巨大囊肿可压迫纵隔，使气管即心脏移位
●肺棘球蚴病的诊断
⑴疫区生活、居住史
⑵X线表现
⑶超声见肺内囊性变
⑷实验室检查：嗜酸细胞比例增高、棘球蚴补体结合试验阳性、棘球蚴液皮内试验（Casoni试验）阳性 ●肺棘球蚴病的X线表现
㈠肺内密度均匀、边界清楚的圆形或椭圆形阴影。
若囊壁破裂分离后可有以下征象：
⑴外囊破裂，少量空气进入外囊和内囊之间，囊肿顶部可见新月形透亮区；
⑵外囊、内囊均破裂，囊液部分排出，空气同时进入外囊及内囊，可见液平，上方有两层弧形透亮带； ⑶外囊、内囊均破裂，内囊陷落飘浮于囊液表面，可见液平，液平上有内囊飘浮，似水上浮莲； ⑷囊壁破裂，内容物全部排出，类似肺大疱。
●肺棘球蚴病的治疗
⑴内囊摘除术：适于无并发症的
⑵囊肿摘除术：较小的无并发症的位于肺组织深部的
⑶肺叶或肺段切除术：适于并发感染，造成周围肺组织病变的
●中心型肺癌
起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者
●周围型肺癌
起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者
●肺癌的转移与病理类型
⑴鳞癌：先经淋巴转移，血行转移较晚
⑵小细胞癌：较早出血淋巴和血行转移
⑶腺癌：有时早期血行转移，淋巴转移较晚
⑷大细胞癌
●肺癌病理类型与位置
⑴鳞癌：中心型
⑵小细胞癌：中心型
⑶腺癌：周围型
●细支气管肺泡癌的分型
⑴结节型
⑵弥漫型
●肺癌淋巴转移
⑴临近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结
⑵肺门或气管隆凸下淋巴结
⑶纵隔淋巴结
⑷气管旁淋巴结
⑸锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结
⑹腋下淋巴结
⑺腹部主动脉旁淋巴结
●肺癌转移征象
⑴压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹
⑵压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑
⑶压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉努张，皮下组织水中，上肢静脉压增高 ⑷侵犯胸膜，引起胸腔积液，血行；大量积液引起气促；侵犯胸膜和胸壁引起持续性剧烈胸痛 ⑸侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难
⑹上叶顶部肺癌，侵入纵隔和压迫为业胸廓上口的组织或器官
●肺癌的非转移性全身症状
⑴骨关节病综合征
⑵Cushing综合征
⑶重症肌无力
⑷男性乳腺增大
⑸多发性肌肉神经痛
●肺癌支气管造影
⑴管腔边缘残缺、息肉样充盈缺损
⑵管腔中断或不规则狭窄
●肺癌的TNM分期
T0：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌
T1：癌肿≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕
T2：癌肿＞3cm；在主支气管（距隆凸≥2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜
T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸＜2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包
T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在的肺叶内出血散在的肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、锥体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液
Nx：不能确定局部淋巴结受累
N0：无局部淋巴结转移
N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结
N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结
N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结
Mx：不能确定远处转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）
○：TisN0M0
ⅠA：T1N0M0
ⅠB：T2N0M0
ⅡA：T1N1M0
ⅡB：T2N1M0、T3N0M0
ⅢA：T3N1M0、T1-3N2M0
ⅢB：T4N任何M0、T任何N3M0
Ⅳ：T任何N任何M1
●肺结核和肺癌鉴别
⑴结核球――周围型肺癌
⑵粟粒型肺结核――弥漫型细支气管肺泡癌
⑶肺门淋巴结结核――中心型肺癌
●肺部炎症和肺癌鉴别
⑴支气管肺炎
⑵肺脓肿
●肺部其他肿瘤和肺癌鉴别
⑴良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤
⑵支气管腺瘤
⑶纵隔淋巴肉瘤――中心型肺癌
●非小细胞肺癌的手术适应证
⑴病灶较小
⑵局限在支气管和肺内
⑶未发现远处转移
⑷全身情况较好，心肺功能可耐受
⑸侵犯胸膜、胸壁、心包（T3、T4）以及纵隔淋巴结有转移的（N2），能切除的行扩大的肺切除术 ⑹T1或T2N0M0以根治性手术为主
⑺Ⅱ期和Ⅲ期加作术前后化疗、放疗
●小细胞肺癌的治疗
⑴手术很难治愈
⑵以放疗、化疗为主
●肺癌的手术禁忌证
⑴远处转移
⑵心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的
⑶广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除的
⑷严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难的
⑸胸外淋巴结转移，如锁骨上
●肺癌放疗敏感性
⑴小细胞肺癌
⑵鳞癌
⑶腺癌
⑷细支气管肺泡癌
●肺癌姑息性放疗适应症
晚期肺癌，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征、骨转移疼痛、复发
●肺癌放疗禁忌证
⑴健康情况不佳，呈现恶病质的
⑵高度肺气肿放疗后将引起呼吸功能代偿不全的
⑶全身或胸膜、肺广泛转移的
⑷癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全的
⑸癌性空洞或巨大肿瘤，后者放疗将促进空洞形成
●支气管腺瘤应被认为是低度恶性肿瘤
●支气管腺瘤分类
⑴支气管类癌
⑵支气管腺样囊性癌
⑶粘液表皮样癌
●支气管腺瘤的治疗
未发生远处转移，确诊后手术治疗
●非转移性肿瘤的手术适应证
⑴原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部无复发，身体其他部位无转移
⑵肺内单个转移瘤；或多个局限于一个肺叶或一侧肺内；或虽为两侧和多个，但估计可作局限性肺切除术，病人肺功能还能耐受的
⑶病人全身情况、心肺功能良好