病程记录
2013.8.6 雷威副院长查房记录
今晨查房，患者自诉仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，伴胸闷、气喘，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP100／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断：①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级④肺部感染⑤继发性肺结核。2.治疗：积极给予解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症、支持治疗，改善心肺功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。
住院医师：
2013.8.7 主治医师查房记录
今晨查房，患者自诉胸闷、气短减轻，仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，纳少，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，二便如常。查体：BP100／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率103次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示：1.诊断明确①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级④肺部感染⑤继发性肺结核。2.加强支持治疗，注意防寒保暖，适度锻炼身体，增强机体抵抗力，注意休息，避免劳累。使用有效抗生素控制肺部感染，改善心肺功能，加强护理和营养，积极防治并发症，遵嘱执行，再观。
住院医师：
2013.8.8
今晨查房，患者咳嗽减轻，咳痰减少，胸闷、气短减轻，自诉乏力，饮食 1
及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP110／80mmHg，神清，精神尚可，双肺
呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续
目前治疗，再观。
住院医师：
2013.8.12
今晨查房，患者病情同前，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便
如常。查体：BP110／80mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在
细湿啰音，心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，
肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。
住院医师：
2013.8.15
今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，查体：BP110／80mmHg，神
清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，心率92次/分，律齐，
未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。
余未查及异常，继续目前治疗，再观。
住院医师：
2013.8.17
今晨查房，患者病情平稳，无不适症状，饮食及夜间睡眠可，二便如常。
查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未查及异常。患者今日要求出院，
请示上级医师后，准予出院。
住院医师：
2
出 院 小 结
患者柏翠英，女，66岁，农民，因“间断咳嗽、咳痰、胸闷、气短4年余，加重伴气喘半月”门诊以“慢性肺心病” 收住院。入院查体：BP90／60mmHg，神清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率123次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。入院诊断：1.慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期2.COPD3.慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级4.肺部感染5.继发性肺结核。入院后积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症支持治疗后，患者病情好转，症状减轻或缓解，现患者病情稳定，患者及家属要求今日出院，同意出院，今结今出。出院诊断：1.慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期2.COPD3.慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级4.肺部感染5.继发性肺结核6.脑供血不足。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效，清淡低盐饮食，加强营养，同时加强锻炼身体，注意保暖休息，定期门诊复查，不适随诊。
住院医师：
2013-8-17
3
第二篇：肺部感染冠心病病程记录 陈某某
病 历 记 录
病 程 记 录 一 姓名：陈** 内科 第 5 页 住院号：20xx08364
20xx年x月x日9:00诊
查体：T: 37.0℃，P :80次/分，R :20次/分，BP :90/60mmHg， 患者精神稍振，面色无华，头昏头晕，咳嗽，吐白色粘稠痰，喘促，胸闷胸痛微缓解，心慌，心悸，气短，乏力，脘腹闷胀，纳差，夜眠好转，能平卧，小便清长，大病紧，口唇发绀，双下肺闻及干湿性啰音，散在哮鸣音。心律不齐，早搏，各瓣膜听诊区闻病理性杂音。肝、脾、肾、腹可，双下肢微浮肿。舌淡苔白腻，脉细结代滑数。病情缓解，续上法治之。
住院医师：*** 20xx年x月x日9:00诊
查体：T:36.5℃;P:80次/分；R：20次/分；BP：90/60mmhg。 患者精神渐振，面色苍白，微头晕头昏，咳嗽有所减轻，咯白色粘稠痰，动则喘促，心慌心悸减轻，胸闷胸痛好转，气短，乏力，纳差，夜寐微改善，二便已正常，口唇发绀，双下肺闻及湿姓啰音，散在少许哮鸣音。心侓不齐，微闻早搏，微闻病理性杂音。双下肢无浮肿。舌淡苔白腻，脉细结滑。病好转，续前治疗方案治之。
住院医师：***
20xx年x月x日17：00诊
查体：T:36.5℃; p:80次/分；R:20次/分；BP：90/60mmhg。 患者精神渐振，面色淡白，微头昏头晕，咳嗽减轻，咯少许白色粘痰，微喘促，心慌心悸气短，胸闷胸痛减轻，纳差，夜寐可，二便正常。口唇轻度发绀，双下肺闻少许湿啰音、哮鸣音。心侓不齐，微闻病理性杂音。双下肢无浮肿。舌淡苔白腻，脉细滑，症状好转，患者自动离院。
住院医师：***
病 历 记 录
病 程 记 录 二 姓名：陈** 内科 第 6 页 住院号：20xx0834
20xx年x月x日9:00诊
患者精神大振，面色淡白，微痛晕，微咳嗽，咯少许白色粘痰，微喘促，心慌心悸，胸闷胸痛气短明显好转，纳食、睡眠已可，二便正常。双肺闻少许细湿啰音，哮鸣音。心侓不齐，微闻病理性杂音。双下肢无浮肿。余可，口唇微发绀，舌淡红苔白微腻，脉细结。病情好转，目前继续原治疗。 住院医师：*** 20xx年x月x日9:00
患者经几天治疗，精神大振，面色淡白，微头昏，微咳嗽，吐白粘痰，微喘促，胸闷胸痛减轻，微口干，纳眠可，二便正常。双肺闻少许细湿啰音、哮鸣音。心侓好转，微闻病理性杂音。口唇微绀，舌红苔少，脉细结。病好转，续前法治疗。
住院医师：*** 20xx年x月x日9:00
患者精神大振，面色淡白，微头晕，微咳嗽，吐少许白粘痰，活动后喘促，胸闷减轻，心悸气短好转，已无胸痛，微口干，纳食大增，睡眠可，二便正常。双肺底闻少许细湿啰音、哮鸣音。心侓不齐，乃闻病理性杂音。双下肢无浮肿。舌红苔白，脉细结。病好转，续前法治疗。
住院医师：***
20xx年x月x日10:20
患者精神大振，面色淡白，微头晕，微喘促，微咳嗽，咯白色粘痰，活动后感胸闷、气短，纳眠可，二便正常。右肺闻少许细湿啰音，双肺未闻哮鸣音。心率80次/分，病好转，续前法治疗。
住院医师：***