20xx年06月05日08时30分 术前小结

患者袁廷祝，女，61岁，以“间断上腹部疼痛3年，再发1周”之主诉入院。

诊断依据：

1.间断上腹部疼痛3年，再发1周

2.胃镜示：慢性隆起糜烂性胃炎。

术前诊断：慢性隆起糜烂性胃炎。

手术指征：

1、经常复发，长期药物治疗效差；

2.胃镜示：慢性隆起糜烂性胃炎。

拟行手术：经内镜行"慢性隆起糜烂型胃炎电切、电凝术"

术前准备：

1、完善相关辅助检查，排除各项禁忌症；

2、术中术后相关事项向患者及家属讲解，并签署手术同意书；

3、术前12小时禁食，8小时禁饮。

术中应注意事项和术后处理：

1、可能出现消化道出血及穿孔；

2、操作时动作轻柔，注意电切电凝深度及范围；

3、必要时请相关科室会诊；

4、术后禁饮食，并积极抗炎、补液治疗，密观腹痛情况及大便性状。

麻醉选择：无。

手术人员：樊德元、毕宗勤、刘文田、马化菊。

手术日期：20xx年06月05日上午09：00。

医师签

名： 毕宗勤

20xx年06月05日09时50分 术后记录

患者取左侧卧位，进境顺利，常规进镜于胃窦部见广泛弥漫性隆起，约0.6×0.8cm大

小，中央凹陷伴糜烂，周围粘膜充血水肿，蠕动可。视野清楚后，在内镜下予以高频45W

电流切除1枚，电凝3枚。术中无出血，镜下复查，局部无出血，穿孔及遗漏病灶。反复抽

气减压后，退出内镜、治疗结束，术中取息肉组织1块送病检，术毕，患者于09:20安返病

房。 医师签名 毕宗勤

20xx年06月06日10时00分

术后第一天，患者诉上腹部疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐，禁饮食，未解大便，小便量

可。查体：生命体征平稳，一般情况可，慢性病程，表情自如，头颅五官无异常，颈软，无

颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣

膜未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾

区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。今日继续给予抗炎补液保护胃粘膜对症支持治疗。

继观病情。

医师签名 毕宗勤

第二篇：术前小结要求

病历书写规范

术前小结要求

术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，

格式：

术前小结的内容

日期、年月日

姓名： 性别：年龄：

术前诊断：

诊断依据：

手术指征：

手术方式；

麻醉方式：

注意事项：（术前、术中、术后）

术前准备：

1、常规化验检查和特殊检查结果；

2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；

3、血型、Rh及备血数量；

4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；

5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；

6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。

住院医师签名

（三）、对术前签名的要求

1、患者及家属方的签名问题

（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。

（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。

2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。

Xxx医院

20xx年x月