空军公主岭医院

姓 名

入院日期

出院日期

入院诊断

出院诊断 出 院 小 结 李海龙 性别 男 年龄56岁 族 别 汉族 2012-05-12 共 住 院10天 2012-05-21 出院原因 病情好转 脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓 脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓、

高脂血症

（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过、出院时的症状、体征、检查情况等）

老年男患，卒中样发病，以讲话欠清2天为主症。该患于前天中午始，无明显诱因出现讲话欠清。无头晕及头痛，无恶心、呕吐，无发热，无饮水呛咳，无抽搐，无意识障碍，无尿便障碍，无肢体活动障碍。初始未系统检查及治疗。今日来院做头部CT示两侧脑梗塞，老年性脑萎缩。为进一步检查及治疗，收入科住院。既往：无其他疾病史。查体：血压140/100mmHg，神志清楚，言语欠清。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，口角无歪斜，无项强。四肢肌力，肌张力正常。双侧巴宾斯基氏征、夏道克氏征阴性。头部16排CT（2012-05-12，本院，17266）示：两侧基底节、放射冠、丘脑见片状低密度影，边界不清；双侧侧脑室前后角对称性密度减低影；脑裂、脑沟增宽加深，中线结构无移位。心电图示：窦性心动过缓。入院后化验血甘油三酯2.1mmol/L。根据症状及体征，结合临床辅助检查可诊断为：脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓、高脂血症。诊断明确后给予抗血小板聚集，改善微循环，抗心律失常，营养神经、心肌，监控血压及对症治疗，现患者病情好转，要求回家继续康复治疗，交代注意事项后，给予办理出院。

出院注意事项 1、继续巩固治疗并到上级医院诊治。 2、病情变化及时来诊。 主治医师 住院医师 20xx年05月21日

第二篇：出院小结模版

出 院 小 结

住院号 0000000 姓名 XXX 性别 男 年龄 XX 岁 族别 汉 入院日期 2012 年 0X 月 2X 日 共 住 院 X 天

出院日期 2011 年 0X 月 2X 日 出院原因 治愈 入院诊断: 鼠药中毒、肺结核 出院诊断: 鼠药中毒、肺结核 （入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）

自服杀鼠剂100毫升1小时入院。查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，

血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。肺X片：双上肺结核活动。化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再

次发生此类事件。 出院注意事项： 1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。 主治医师（签字盖章） 住院医师（签字盖章） 2012 年0X 月 2X 日