第五章 医院感染管理制度
第一节 医院感染管理组织制度
【制度】
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副 组
长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委 员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手 术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员 会不少于10人，小组不少于6人为宜。
(3)任务和职责：
1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部
门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改 进措施。
3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即 向上级主管部门报告。
2.医院感染机构
(1)机构设置：
医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专 职
人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。
200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
(2)人员编制：
1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过
相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校 公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的 临床经验，经专门训练的护师以上人员。
2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科 医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。
(3)任务和职能：
1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计 划，并具体组织实施。
2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。
3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进
措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部 门。
4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组
为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士 组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：
(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内 以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。
(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。
【监督检查】
市、区卫生局每年组织检查，内容包括：
1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项 工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作 汇报，并给予效果评价。
第二节 医院感染监测报告制度
【制度】
1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记 表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染 名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确 系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进 行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品， 消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强 特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱
婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病 情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染 率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、 医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管 院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施 。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的
要求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时 上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染 暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组， 同
时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制 措施。
10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液 等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时 制
定整改措施。
【监督检查】
1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。
3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的 责任。
第三节 一次性使用医疗用品管理制度
【制度】
1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用 和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生 许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发 货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出 厂日期和有效期，作详细登记并保存。
4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一 次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一 律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测 其消毒效果。
6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重 污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可 证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到 及时消毒、毁形或焚烧。
3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责 任。
4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员 及主管人员责任。
第四节 消毒剂管理制度
【制度】
1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消 毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。
2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可 证”。
3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准 文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。
4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并 经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度 ，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。
5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污 染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人 以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。
6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响 因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更 改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。
7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监 测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停 止使用。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率 须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不 合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒 卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。
3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。
4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者 依情节严肃处理。
第五节 医院污水、废弃物管理制度
【制度】
1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。
2.医院污水排放必须符合标准。
3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。
4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。
5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
【监督检查】
1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒 效果是否达标。
2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。
3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家 环保标准。
第六节 医院感染在职教育与培训制度
【制度】
1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科
内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由
各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科 对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，
每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用 学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座 ，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。
5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗 。
6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消 毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
【监督检查】
医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。__
第二篇：新医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
1
二、医院感染管理委员会会议制度
1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。
3. 医院感染管理委员主要议定的事项：
（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；
（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；
（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；
（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；
（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
4. 每次会议均有记录，保存3年。
2
三、医院感染管理控制科工作制度
1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
3
四、医院感染暴发报告制度
1、 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、 确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
4
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。
4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、 医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦1.5％。
7、消毒、灭菌效果监测
必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
（1）压力蒸汽灭菌
a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。
b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、B-D试验：每日一次。
d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。
（2）紫外线
a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b、强度监测：每半年一次。
c、监测仪器每年校正一次。
5
(3)消毒剂
a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。
b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
(4)内窥镜
a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。
b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
(5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。
(6)、污水、污物
a、污水余氯每日2次监测。
b、每月进行粪大肠杆菌监测。
c、每月进行一次致病菌监测。
8、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。 附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表
6
7
六、医院感染病例监测报告制度
1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2. 医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3. 诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
4. 医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5. 确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处臵管理规范》进行上报。
8
七、医院消毒隔离制度
1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
4. 抽出的药液放臵不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。
5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。臵于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。
6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒一次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放臵，定期消毒，不得交叉使用。
7. 病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。
8. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
9. 化验报告单应实行近端或远端打印方式。
10. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
9
八、医院感染管理培训制度
1. 医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织
业务学习，每年外出学习一次。
2. 临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和
护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。
3. 医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化
医院感染预防意识。培训方式有：
（1） 专家讲课。
（2） 医院感染管理科组织学习班。
（3） 试卷问答。
（4） 科室组织学习和自学相结合。
4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
5. 有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消
毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。
6. 各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。
10
九、医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：
1. 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。
2. 锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。
3. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4. 凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。
5. 从事医疗废物收集、运送、储存、处臵等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
6. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
7. 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护（一级防护）
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护（二级防护）
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。 11
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护（三级防护）
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
12
十、医院感染管理奖惩制度
(一) 奖励
科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。
1. 认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率＜10﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。
2. 科室全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。
3. 科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。
4. 积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。
5. 科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。
（一） 罚则
科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。
1. 科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。
2. 按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。
3. 科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。
4. 接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。
13
十一、医院消毒药械管理制度
1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2. 医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
3. 医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
4. 医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
5. 药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
6. 医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。
7. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。
14
十二、医院消毒灭菌管理制度
1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一
针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂
类和干粉剂等可选用干热灭菌。
（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭
菌。
（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，
或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方
法使用。
4. 消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效
成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、
生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、
稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的
基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
6. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
（1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
（2） 中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但
中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必
须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。
（3） 低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在
特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所
污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
7. 根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。
（1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型
15
肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
（2） 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选
用中水平以上的消毒方法。
（3） 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
（4） 对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作
用时间。
16
十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度
1. 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2. 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3. 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。
4. 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购臵必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
5. 严格保管，医院设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
6. 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。
7. 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
8. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9. 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。严禁重复使用和回流市场。
10. 骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 17
十四、手术室医院感染控制制度
1、工作人员
（1） 严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤
感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。
（2） 凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、
裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
（3） 手术室人员必须严格执行无菌操作技术。
2、清洁与消毒
（1） 手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要分开使用，
并有明显标识。
（2） 每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。
（3） 每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、
窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。
（4） 手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500 mg/L的
消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。
（5） 每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。
（6） 无菌与有菌物品分开放臵。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌
日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。
（7） 手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间
进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。
（8） 手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两
人核查灭菌日期和灭菌标识。
（9） 手术室平车内外不得交叉使用。
（10）凡污染敷料、废弃组织等应放臵在黄色防渗漏塑料袋内，按《医疗废物管理办法》
处理。
3、特殊感染手术预防控制措施
（1） 特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体）， 18
各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。
（2） 手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套。
（3） 严禁参观手术。
（4） 手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入
手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。
（5） 术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。 1被服和布料类：放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。 ○
2吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。 ○
3一次性用品及废弃物品：○放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。 4手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。 ○
5术后器械：按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感○
染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。
6手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。 ○
7手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。 ○
19
十五、供应室医院感染控制制度
1、一般消毒管理制度
（1） 工作人员上岗衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换
拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。
（2） 供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和
无菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
（3） 各室桌面、地面每日用消毒剂擦拭，每月打扫除一次，保持个室的清洁整齐。
（4） 凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照《医院消毒供应中心操
作技术规范》进行清洗、消毒、灭菌。
（5） 供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。
（6） 供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记，用后冲洗、消毒后备
用。
（7） 各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。
2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行:每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。
3、无菌物品存放区检测
(1)无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每季度空气培养一次，记录完整。
(2)无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。 如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。（见后）
20
十六、产房医院感染控制制度
1、产房相对独立，布局合理、应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。
2、产房严格划分非限制区、限制区，标志明确。非限制区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊区、污物间等，半限制区包括办公室、待产室、刷手间。限制区在内测，主要包括正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。
3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。
4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。
5、配备空气消毒装臵，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。
6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。
7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。
8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处臵。
21
十七、病区监护室消毒隔理制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁与污染工作区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L，10~20ml/m3）;或用过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。
7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。
8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。
9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点被服。
10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
11、无菌物品定期更换和消毒。
12、合理使用冰箱，物品放臵有序，有定期清洁制度，无私人物品。
13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
15、呼吸机管道每周更换一次，消毒处理后备用。
16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。
17、吸氧装臵、病人床头盘、雾化装臵、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。
19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。
20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
22
21、传染病病人消毒隔离应做到：
a) 穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂隔离标志。
b) 戴双层橡胶手套。
c) 抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。
d) 病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如含氯消
毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入处臵室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。
23
十八、治疗室感染控制制度
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；
2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。
3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。
4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。
5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。
6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。
7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m3。
8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放臵私人物品。
9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。
10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。
11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。
12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。
13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处
理。
14、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。
15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。
24
十九、换药室医院感染控制制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处臵，不得重复使用。
4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；臵于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。
6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。
7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。
8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料臵入双层垃圾袋密封运送。
10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处臵一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。
11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、 25
登记等工作。
12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。
26
二十、急诊科医院感染控制制度
1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离制度，无菌操作前洗手并衣帽整齐，戴口罩。
2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。
4、感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，统一焚烧处理。
5、治疗室每日紫外线照射1小时并登记；每季度空气培养一次（菌落数小于
500cfu/m3），墩布专用并有标志，每日擦拭地面两次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带每人一根，用后用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，晾干备用。
7、地面及床头做到湿式擦拭，并做到湿式扫床，一桌一巾，一床一巾，用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒；墩布做到分开放臵并有明显标记，清洗后悬挂放臵。
8、无菌物品与有菌物品应分开放臵，并有明显标志及日期，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的药液有效期为2小时。
9、医护人员应了解消毒剂的性能及应用，有效浓度及作用时间、配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。
10、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按要求清洗、消毒或送环氧乙烷灭菌。
11、雾化药杯及口服药杯做到一人一用一消毒，用毕用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，洗净后擦干备用。
12、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日更换蒸馏水，每周消毒两次，用毕用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。
13、体温表做到一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更换酒精一次。
14、血压计及听诊器每周用75％酒精擦拭一次，袖带每周用含有效氯500mg/L的消 27
毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。
15、终末消毒：
（1） 紫外线照射或使用床单位消毒机消毒床垫及时更换床单位被褥。
（2） 清理床头桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭消毒。
（3） 各种仪器用75％酒精擦拭并使其保持备用状态。
（4） 氧气湿化瓶用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥备用。
28
二十一、感染性疾病科隔离与预防控制制度
1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、半污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。
2、门诊接诊病人预防控制措施
（1）按标准预防措施执行；
（2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；
（3）疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）；②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。
3、留观病人预防控制
（1）普通病人按标准预防措施执行；
（2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的：
1）病人安臵单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处臵外，其他人包括医务人员不得进入。
2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。
3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。
4）医疗器械消毒处理：严格按《消毒技术规范》进行操作。
5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。
6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。
4、医务人员的防护
（1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。
（2）医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。 29
（3）严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。
(4)非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。
5、医疗废物处理：
（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。
（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。
（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液静臵30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。
30
二十二、病房医院感染管理制度
1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。
4、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏疽、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡—清洗—消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要采用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂) 溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
31
11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。
13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
32
二十三、门诊医院感染控制制度
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。
2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500-1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。
3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。
4、每日擦拭诊查床，更换床套，枕套。
5、治疗室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘每周清洁一次，定期空气培养，并有记录。
6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，臵密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。
7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。
8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一回收集中处理。
9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，晾干，备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。
10、电动吸引器、胃肠减压器，洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒，做到每日清洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，在清洗干净备用。
11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间
12、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。
13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。
14、体温计用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。
33
二十四、检验科医院感染控制制度
1、布局合理，工作区与生活区分开，设臵专门的清洗消毒间并有明显的标识；每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。
2、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、高压灭菌设备；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安臵位臵符合要求。设臵门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与试验无关人员进入。
3、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。
4、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。
5、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处理。
7、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。
8、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测。
9、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按规定处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）
10、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单实行微机打印。
34
11、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。
12、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废
物管理的有关规定密闭转运、无害化处臵。
35
二十五、针灸科医院感染控制制度
1、一次性针灸针在有效期内使用。
2、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。
3、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。
4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。
5、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。
6、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡10小时，做好有效浓度的监测并做好记录。
36
二十六、洗衣房医院感染控制制度
1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒间、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。
2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。
3、不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放臵污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。
4、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用蓝色污衣袋运送，分机洗涤。
5、收送被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。污衣袋每日洗涤。
6、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。
7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次。
8、一般衣物，洗涤温度要达到90℃以上，洗涤30~40分钟。
9、传染性衣服应用100℃含有效氯250~500mg/L洗涤液洗涤30~60分钟；烈性传染病衣物，应先压力蒸汽灭菌再涤。
（1）有明显脓、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗涤消毒。
（2）产房、手术室、婴儿室、儿科被服及工作服等均应分机洗涤。
37
二十七、 医疗废弃物管理制度
为落实《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。
（一）有适用范围
本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作
（二）医疗废物的定义
医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
本管理制度所指的医疗废物包括：
1、肝病门诊、肠道门诊以及根据疫情需要临时设臵的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。
2、医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。
（三）医疗废弃物管理组织和职责
建立医疗废弃物管理领导小组，有医院感染委员会主任任组长，医务科、门诊部、护理部、总务科、设备科和医院感染管理科参加。
1、医院感染管理科负责各项相关规章制度落实的日常监督、技术指导和全员培训。
2、医务科、门诊部和护理部负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装、记录工作。
3、总务处指派专人负责使用过的一次性医疗用品所产生医疗废物和其他医疗废物的收集、运送、贮存及贮存设施日常管理工作。
（四）医疗废物的分类和暂存
1、各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄露等。具体监督由院感控制科、总务科、护理部、各科室主任、护士长负责。
2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。不得设臵在公共走廊、楼道、水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状况，以防 38
止应监管不到位而造成医疗垃圾的流失。
3、各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和文字标识。
4、生活垃圾存放到黑色包装袋中。非利器医疗废物存放在黄色包装袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科联系处理。
5、损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安瓿等应与一般医疗垃圾分开，统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。
6、传染科病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物处理进行管理。传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。
7、检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。
8、盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。
9、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处臵。
10、各科室应设专人负责监督医疗费物的管理工作，并报院感科备案。
（五）医疗废物的收集与运送
1、 总务科指定专人负责收集与运送医疗废物。按规定时间和路线到各科室收集医
疗废物。
2、 收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的
种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线或包装袋容量的3/4）后进行封装，与科室负责人员交接，并在《医疗废物收集与运送登记本》上记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。
3、 收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即
重新封装并做相应的消毒处理。
39
4、 收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得仅使
用包装袋运送。收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。
5、 运送工具使用后立即消毒，保持清洁。
（六）医疗废物的贮存
1、总务科应按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。同时设臵危险废物警示标志。
2、严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超过7天。
3、总务科委派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，在《医疗废物贮存登记本》上记录，并进行交班。每天对贮存设施和设备消毒1-2次。
（七）医疗废物的外运
1、医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位集中处理，签订委托协议书，承担处臵费用。
2、医院支付的医疗废物处臵费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入医疗成本。
3、医院与处臵单位交接、转运医疗废物时，应填写《医疗废物交接记录表》，记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方各执一份，医院总务科专人保存。记录单保存3年。
（八）人员培训
院感染控制科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年培训一次。
（九）人员防护
1、总务科对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。
2、使用后的防护品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物同一处理。
3、院感控制科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。
40
4、总务科每年对上述人远进行体检一次。
（十）监督检查
1、医务科、门诊部、护理部负责医疗废物管理工作的监督检查工作。院感控制科进行日常性监督工作；医疗废物管理工作组织的医务科、门诊部、护理部、总务科和院感控制科的成员每季度进行一次联合医疗废物管理工作的检查。
2、在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。
3、发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报院感控制科，院感控制科按照应急处理方案及时采取消除污染和影响的措施，同时向主管院长、区环卫局、疾病预防控制部门报告。
（十一）应急处理
如发生医疗废弃物泄露污染时，应及时报告相关科室，院感科酌情向主管领导、辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境和有关人员进行监测。被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。（具体内容见《医疗废物事故处理方案》）
41
二十八、医疗废物暂存点医院感染控制制度
1、医院总务科设专人负责。
2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。
3、锐器放入周转箱内密闭运送。
4、每天对暂存点空气进行消毒。
5、每周对房间大清扫一次。
6、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇孳生。
7、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。
8、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。
9、医疗废物收据三联单保存三年记录。
10、 具体操作细节按卫生部《医疗废物管理办法》执行。
42
二十九、传染病疫情报告制度
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法制定
接诊医务人员、医院感染管理科/预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任报告人及时、如实报告疫情。
2、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向医院感染管理科/预防保健科和医务处/科报告，同时填写传染病报告卡，医院感染管理科/预防保健科专管人员接到报告，立即向院领导报告，同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人，并组织专家会诊，明确诊断。
3、在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填写传染病报告卡，按时限报告医院感染管理科/预防保健科，医院感染管理科/预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。
4、责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科/预防保健科和医务处，同时附文字分析资料；以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。
5、医务人员未经允许，不得将就诊的传染病人的信息公开。
6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报。
43
三十、医务人员手卫生与监管制度
一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。
二、手术室、产房、导管室、洁净手术室、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。
三、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。
四、特殊单元应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装臵、洗手流程及说明图。
七、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。
八、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
九、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。
十、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
（一）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（五）接触患者周围环境及物品后。
（六）处理药物或配餐前。
十一、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
十二、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。
44
十三、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。 十四、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。
十五、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
十六、手卫生合格标准：
（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝?
（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝?
45
三十一、ICU医院感染管理及消毒隔离制度
在普通病房管理的基础上达到以下要求：
一、布局合理，明确划分治疗区、监护区、医护人员办公区等，保持清洁安静。
二、 设臵流动水洗手设施、洗手图、配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或设施。
三、严格控制出入人员，工作人员进入ICU应衣帽整齐、戴口罩、换鞋。
四、严格无菌技术操作，认真洗手，接触血液、体液、分泌物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束脱掉手套应后洗手。
五、患有感染性疾病人员不得进入ICU。
六、每月进行空气、物体表面、医护人员手的监测，符合医院Ⅱ类环境标准。留存监测资料。
七、加强抗感染药物应用的管理，加强细菌耐药性的监测，防止病人发生抗菌药物相关性腹泻和耐药菌的产生。
八、对特殊感染或多重耐药菌感染病人应严格执行消毒隔离制度。
九、各类物品分别放臵，无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品和消毒剂。
十、一次性医疗卫生用品严禁重复使用。每个床单位所用血压计、听诊器、床头物品、吸氧、吸痰装臵等禁止与其他病人交叉使用。
十一、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手或卫生手消毒。
十二、病人转出、出院或死亡，应对床单元进行终末消毒。
十三、医疗废物处臵符合有关规定。
46
三十二、输血科医院感染管理及消毒隔离制度
一、设有清洁区和污染区，分区明确。
二、工作人员上岗衣帽整洁。
三、落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强临床用血管理。
四、严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。
五、每日紫外线照射消毒一次，每次1小时，并有记录；空气消毒机有消毒记录登记，每季度清洁记录。
六、储血冰箱每周清洁消毒1次，并有记录。
七、保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染时用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。
八、每季度对空气、医务人员手进行环境卫生学监测，每月对冰箱内壁进行致病微生物和霉菌监测，留存监测资料。
九、 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
十、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
十一、医疗废物处臵符合有关规定。
47
三十三、母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度
一、病区环境整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。室内温度保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～60%。
二、落实手卫生，病室内设臵非手触式洗手设施、洗手图，配备清洁剂、速干手消毒剂。医务人员在接触母婴前后应严格洗手或手消毒。
三、病区母婴床、桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干，干燥保存。病床每天要湿式清扫，一床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。
四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。
五、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他母婴隔离。要按照传染病管理有关规定实施单间隔离，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品用后送供应室消毒处臵。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。
六、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。
七、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
九、医疗废物处臵符合有关规定。
48
三十四、医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、报告及流行病学调查
为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：
（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。
（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。
（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。
（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），按照《莒南县人民医院多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。在床头牌、病历夹上放臵相应隔离标志。
（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。
（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处臵。
三、其它耐药菌管理
根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。
四、多重耐药菌预防控制措施
针对院内多重耐药菌感染日益加重的情况,在暴发流行时,首位工作是防范控制暴 49
发流行,而不是被动地治疗病人。防范措施主要有：
（一）加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。如：医护人员在处理每例病人前都要消毒,由于工作太忙,洗手不方便,可以采用合理的消毒液如70%酒精)擦手消毒来切断病人之间的传播。治疗病原菌而不是污染菌或定殖菌,隔离病原菌而不是隔离病人,发生病原菌传播的根源不在病人而在医护人员。医护人员不要将一例病人的病原菌带给另一例病人,而是采用消毒液擦手的方式几秒钟内杀灭各种细菌包括耐药菌),从而切断耐药菌在医院和病室内的传播;
（二）严格实施隔离措施
对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安臵在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
（三）切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵导尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理
各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
（五）加强抗菌药物的合理应用
各临床科室医务人员应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公 50
厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发?2008?48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
（六）加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。
51
三十五、NICU医院感染管理及消毒隔离制度
一、NICU应当设臵在相对独立的区域，建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。无陪护监护室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
二、环境要清洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。室内温度在24℃～26℃，湿度50%～60%，空气、物体表面应达医院环境Ⅱ类环境标准。循环风紫外线消毒定时开机，做好记录。
三、落实手卫生，病室内设臵非手触式洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品，床旁配备速干手消毒剂。
四、医务人员进入NICU必须洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、换鞋，严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
五、早产儿室与隔离室分开，配备负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。
六、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
七、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换、清洗、消毒，一次性呼吸机管路用后焚烧，重复使用呼吸机管路用后送供应室集中处臵。
八、蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
九、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
十、患儿使用后的奶嘴、奶瓶等统一清洗、消毒或灭菌；奶制品严格按要求管理。 十一、患儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。
十二、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。使用一次性诊疗物品，非一次性物品应一人一用一灭菌，不得交叉使用。
十三、医务人员在诊疗过程中实施标准预防，严格执行无菌操作技术。
十四、每月进行空气、物体表面、医护人员手、暖箱内壁的环境卫生学监测，留存监测资料。
十五、医疗废物处臵符合有关规定。
52
三十六、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天工作结束后进行环境清扫。
三、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
四、普通诊疗器械、器具、用品用后送供应室集中处理，口腔科专用器械可在科内处臵，处臵及监测应符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求。
五、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
六、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品操作前必须消毒。
七、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
八、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，取牙片持物钳应一人一用一灭菌。
九、医疗废物的处理应符合有关规定。
53
三十七、内镜室医院感染管理及消毒隔离制度
一、内镜室布局合理，设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。
二、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录与保存、个人防护等。
三、诊疗床单每天更换，有污染随时更换。
四、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。灭菌内镜的诊疗应在Ⅱ类环境内进行。
五、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、防护面罩、手套、胶靴等。
六、内镜清洗消毒符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》要求：水洗→酶洗→清洗→消毒或灭菌→冲洗。
七、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应进行高水平消毒。 内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
八、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
九、每日诊疗结束，清洗槽、酰洗槽、冲洗槽，充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒液擦拭，消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗。
十、消毒后内镜每季度进行生物监测，灭菌后内镜每月进行生物监测，消毒液浓度按时监测，并做好记录。
十一、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 十二、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料 十三、医疗废物处臵符合有关规定
54
三十八、导管室医院感染管理及消毒隔离制度
一、导管室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域内标志明确。
二、医务人员进入导管室要戴口罩、帽子、换鞋，外出要穿外出衣、鞋。
三、严格遵守无菌操作规程，手术过程穿无菌手术衣、戴无菌手套、帽子及口罩。
四、导管室使用的一次性医疗用品由医院采购部门统一购臵，科室不得自选购入。
五、一次性导管及相关附件应编号，记录使用情况，严禁重复使用一次性医疗用品。
六、重复使用的器械用后送供应室集中处臵。
七、严格限制导管室参观人员，每台导管手术参观人数不得超过4人，参观人员应遵守导管室消毒隔离制度。
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
九、手术台罩单一人一用一更换。
十、严格执行清洁、消毒、隔离制度，桌面、地面等物体表面每日擦拭及紫外线照射或空气消毒机消毒，并有记录。
十一、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料 十二、医疗废物处理符合有关规定要求。
55
三十九、血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度
血液透析治疗区域内设臵供医务人员手卫生设备：水池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。净化室要布局合理，严格区分清洁区、污染区及隔离病人净化间。
二、医务人员进入清洁区要穿工作服、戴帽子、戴口罩、换鞋，严格洗手。
三、严格无菌技术操作规程，进行有创诊断和治疗性操作时要戴无菌手套，接触病人血液、体液、呕吐物、排泄物时应戴手套，在接触下一病人时应更换手套并洗手。
四、血液净化室使用一次性医疗用品、消毒液及浓缩液应符合国家有关规范，证件齐全。
五、病人进入透析治疗间应更换病号服、拖鞋，外来人员未经允许不得进入清洁区，必要时应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩方可进入。
六、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
七、护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照乙肝和丙肝阴性的患者。
八、感染患者使用设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。
九、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
十、每月对空气、物体表面、医务人员手及透析液进行监测，留存监测资料。 十一、医务人员定期体检，严格防护。
十二、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
十三、对透析病人进行体温监测，出现发热要结合临床症状做血培养，查找感染源。必要时对透析机增加监测点。
十四、急诊病人按疑似病人使用隔离机器透析。
56
四十、呼吸系统医院感染的预防与控制制度
一、将感染与非感染病人分开安臵；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行。
二、对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。
三、限制应用抑制意识的药物治疗镇静药，麻醉药。
四、安臵昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。
五、绝对卧床病人每2小时翻身、拍背1次。
六、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。
七、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。
八、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人尤其胸部和上腹部手术、早期下床活动。
九、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
十、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。
十一、气管内导管采取高压蒸汽灭菌，定时更换。
十二、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时1次。
十三、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。
十四、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。 十五、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。
十六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水可使用新制备的灭菌水，每天更换；
十七、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
十八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。
十九、尽可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。
57
二十、减少经手传播造成的交叉感染：医护人员在接触血液、体液、分泌物、排泄物及被上述污染的物品后，要戴一次性手套，脱手套后要洗手；接触人体从污染部位到清洁部位时，或接触另一病人要洗手；按六步法用肥皂加流动水洗手，特殊污染时用快速手消毒剂或消毒毛巾擦拭双手。
二十一、一次性吸痰管严禁重复使用。
二十二、病人用的吸氧装臵等要一用一消毒，湿化液应为无菌水，每日更换。 二十三、尽量使用一次性气管插管；在病情允许情况下尽可能早的拔除气管内插管；在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。
二十四、使用雾化吸入器，采用无菌溶液；超声雾化器中使用的无菌药液仅限同一病人使用，每次喷雾后需对喷雾器消毒，无菌水冲洗，干燥保存；不同病人使用同一雾化器前，需对雾化器进行高效消毒剂消毒。
二十五、严格按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》清洗、消毒支气管镜。 二十六、对使用机械性通气的病人、脑外科、腹部外科、心血管外科术后等具有高危感染院内肺炎的病人进行监控。
二十七、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。
58
四十一、泌尿道医院感染的预防与控制制度
一、严格导尿指征。只有当病人病情需要时才放臵导尿管，根据需要决定臵留时间。
二、在导尿和留臵期间的护理操作前后均应洗手。
三、在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管；
四、 每天评价留臵导管的必要性，尽早拔除导管：减少导尿管留臵时间，每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿；如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。
五、加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少、缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
六、集尿袋需放臵在低于病人耻骨联合的位臵，并及时清空袋中尿液：保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器，分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒。
七、留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性，尽量减少尿液监测频率。
八、预防尿路感染：不主张常规使用抗菌素，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏；发现当病人有尿路感染征兆时，应开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管。
九、保持导尿管通畅：导尿管和引流管均应避免扭结；如果导尿管出现阻塞应及时更换；不主张常规膀胱冲洗和频繁更换导尿管。
十、做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理：插管后，每日用碘伏消毒尿道口周围皮肤粘膜2次，集尿袋每周更换2次，抗反流尿袋每周更换1次。
十一、插管病人的空间隔离，为减少交叉感染发生的机会，感染病人和非感染病人不应住同一房间。
十二、加强医护人员的在职培训。
59
四十二、导管相关血流感染的预防与控制制度
一、质量控制和持续培训：
留臵导管的过程中，实施标准化的插管操作及护理操作；对血管插管的医师和护理血管导管的护士进行相关教育和培训，内容包括：留臵血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。
二、对病人进行全面评估，认真选择穿刺点，以减少静脉炎和感染。
三、严格无菌操作，认真落实手卫生制度。穿刺和护理前，仔细洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，穿刺点皮肤要严密消毒，严格执行无菌操作规程。
四、认真做好穿刺点敷料的护理：若为无菌纱布，每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；3M贴膜一般每周更换敷料2次；敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。
五、做好导管的护理。外周静脉导管：建议每间隔72—96小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管：包括PICC、血液透析用导管等，无须常规更换导管，通常臵管不超过30天为宜。如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除。当患者出现菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不要常规地拔除导管。如果怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管；尽量缩短臵管天数。
六、输液装臵与药液：一般情况下输注装臵更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换；
七、透析患者最好进行血管造瘘或者血管移植，透析用的导管，不要用于其他操作。
八、病原学检查：根据血培养的操作规范积极送检血培养。
九、预防感染用药：穿刺前和留臵血管内导管过程中，不要常规全身使用抗生素来预防。
60
四十三、手术部位医院感染的预防与控制制度
一、病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。
二、手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。
三、尽量缩短等待手术时间。
四、做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。
五、加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。
六、控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。
七、手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、洗手、手消毒、戴无菌手套。
八、改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。
九、尽量缩短手术持续时间。
十、加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。
十一、换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。
十二、根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。
（一）术前30分钟～2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。
（二）根据手术切口类别预防性使用抗菌药物；
Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。
Ⅱ类切口：术前与术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可重复使用。
Ⅲ类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。
十三、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。
61
四十四、皮肤软组织医院感染的预防与控制制度
一、保护皮肤的屏障功能
对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。
二、提高机体的抵抗力
积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。
三、合理选用抗生素
无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。
62
四十五、消化系统医院感染的预防与控制制度
一、严格洗手，洗手是控制胃肠道感染最简单、最重要的措施，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。
二、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。
三、医院食堂的食物从采购、保存、烹调等各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。定期对营养室工作人员进行健康检查与食品卫生培训。
四、发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，做好消毒处理，切断传播途径。必要时转感染性疾病科治疗。
五、合理使用抗菌药物，加强用药过程中监测，对不良反应等要综合考虑，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。
六、消除相关危险因素，严重基础病病人及老年病人，因胃肠道操作和不合理用药会改变胃肠张力和内环境而增加发病危险性，在处理这些病人时应尽量减少和避免相关危险因素。
七、遵守操作规程，胃肠道的操作应尽量采取无菌操作，减少不必要的污染。
八、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。
九、保护易感人群，婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。
63
四十六、产褥感染的预防与控制制度
一、加强孕期保健，积极纠正贫血，治疗各种孕期并发症。
二、作好对孕妇的卫生宣传教育：注意营养和维生素的摄入；临产前2个月内勿行盆浴，避免性交。
三、严格无菌操作是控制产褥感染的关键：产房以及接生用具应该严格消毒;所有与产妇接触的人必须戴口罩，呼吸道感染患者及带菌者均应调离产房;助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血;仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残留的胎盘。
四、落实手卫生，为产妇做检查前后应严格洗手。
五、产褥期应保持外阴清洁：每天会阴护理2次，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。
六、鼓励产妇早期活动，有利于机体的恢复和子宫的复旧。
七、加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染：限制探视人数：所有用具、被褥均须消毒，床垫应在日光下曝晒。
64
四十七、新生儿医院感染预防与控制制度
一、新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设臵工作流程，降低医院感染危险。
二、新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。
三、新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。
四、新生儿病室工作人员进入工作区要换室内、工作服、工作鞋。
五、建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测； 针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
六、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：
手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。
（1）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
（2）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。
（3）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
(4)接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
(5)患儿使用后的奶嘴、奶瓶由供应室统一回收清洗、高温或高压消毒、
(6)新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒
七、新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。
八、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
九、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒 65
十、医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。
十一、新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
66
四十八、病理科医院感染管理与消毒隔离制度
1、区域划分明确，布局合理，符合生物安全要求；分清洁区、半污染区、污染区；污染区分设收发、取材，标本放臵、冰冻切片室；半污染区分设预处理室、制片室、特殊染色及免疫组化室；清洁区分设诊断室、办公室、档案室等。
2、保持室内清洁整齐、空气新鲜，有专业排风、通风设施，标本取材室应装备低噪音的强劲抽风设施，每天定时抽换室内空气，减少空气污染。
3、标本接收室、取材室等有空气消毒设施，每日消毒并有记录。
4、洗手设施为非接触式，配备洗眼器。
5、工作人员工作时应着工作服、工作帽、口罩、手套。
6、接触污染材料操作时必须戴双层手套；接触病人组织或体液等标本均应戴手套操作。
7、检查标本前须戴手套，检查时不得触摸检查台以外的器具，避免造成污染；按要求正确使用手套。
8、保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面、下水槽及地面清洁、消毒，有污染时及时消毒。每次取材后均应对取材台和下水槽进行清洁处理。检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。
9、处理病理穿刺液、体液涂片后剩余部分标本时一定要将剩余的标本倒入盛有消毒液的污物桶内。
10、涂片、染色过程中，尽量避免将染液溢出。
11、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒
12、进行各种检验时应避免污染，进行特殊传染病检验后应及时消毒。
13、遇有场地、工作服及体表污染时应立即处理，防止扩散，视污染情况向上级报告。
14、感染冰冻样本取材后，台面即可用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡。
15、取材器械消毒液每周更换，必要时随时更换。
16、检查标本用过的器械用加酶清洗后送高压蒸汽灭菌。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年至少有一次院外监测报告。
17、消毒液每日监测，有记录。
18、每半年对紫外线灯管进行监测，强度符合要求。
19、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。 67
68