鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。
护理查房记录应包括的重点内容
时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告
(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。 (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 (6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房记录的意义
护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 护理查房记录的作用
由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。
所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表1 现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的
第二篇：护理查房的定义
护理查房的定义 如何进行护理查房
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
护理查房目的及作用
护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基
本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性。
护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的 。
(2 )主查人报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取 的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人询问病人并进行护理体检 。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
护理程序的步骤
护理程序是由评估病人的健康状况、列出护理诊断（或护理问题）、制定护理计
划、实施护理计划和评价预期结果五个步骤。
一 评 估
评估是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法， 有目的、有计划、有系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。
（一） 收集资料的目的
1. 为护理诊断提供依据
2.为临床提供信息
3供护理科研参考
（二） 资料的来源
1.直接来源 病人的直接资料来源
2.间接来源 （1）与病人有关人员，如亲戚、朋友、同事。
（2）其他医务人员，如医生、营养师、心理医生或其他护理人员。
（3）病案记录及实验室检查报告。
（4）医疗和护理的有关文献报告。
（三） 资料的种类
1.主观资料 病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的对于健康
状况的主观感觉，如：疼痛、麻木、胀痛、瘙痒，或感到软弱无力等。
2.客观资料 护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如面色紫绀、呼吸困难、心律失常、血压体温异常等。
（四） 资料的内容
1. 病人的一般资料 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、住址、宗教
信仰、婚姻及个人爱好等，本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。
2. 过去健康状况 如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。
3. 生活状况及自理程度 可按基本需要逐项了解，如饮食、睡眠或休息、排泄、活动
和清洁卫生等。
4. 护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、
四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。
5. 心理社会状况 开朗或抑郁、多语或沉默；有无恐惧、紧张心理；对疾病有无认识，
对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态；以及影响病人的其他心理因素，如家庭关系、经济状况、工作环境等。
（五） 收集资料的方法
收集资料的方法包括询问病史（交谈）、观察与护理体检。
1 观察 是指护士在临床实践中，用感官或借助一些辅助器具如血压计、听
诊器、体温计等，有目的地收集病人有关资料的方法。
（1）视觉观察
（2）触觉观察
（3）听觉观察
（4）嗅觉观察
2 护理体检 是评估中收集资料的方法之一。护士运用视诊、触诊、叩诊、
听诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。其目的是了
解病人的健康状况，确定病人的护理诊断（护理问题），从而制定护理计划。
3 交谈 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。
交谈需要合适的环境、说明交谈的目的及需要的时间、引导病人抓住交谈的主题。
（六） 记录
1 收集的资料需及时记录。
2 主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加上引号。
3 客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，要能正确反映病人
的问题，避免护士的主观判断和结论。
二、护理诊断
（一）护理诊断的定义
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过
程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。
（二）护理诊断的组成部分
每项护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据及相关因素。
1 名称 是对护理对象的健康问题的概括性描述。有四个类型：现存的、潜
在的、可能的、健康的
2 定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。
3诊断依据
是做出诊断时的临床判断标准，这些判断标准是相关的症状、体征以及有
关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。
4 相关因素
是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例如下:
活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。
诊断依据：主要依据 1 活动后疲乏无力
2 活动后有异常生理反应：
a 心率增快
b呼吸频率增快或呼吸困难
c 血压降低或升高明显。
次要依据 1 面色苍白或发绀
2 眩晕、意识模糊
3 心电图显示有心肌缺血或心律失常。
相关因素：
1. 病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗
增多。
2. 治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、
麻醉药品；化疗药物副作用等。
3. 情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪抑郁、
焦虑或应激状态等。
4.年龄因素 老年人新陈代谢低下。
（三）护理诊断的陈述
包括三个要素：问题P、相关因素E、症状和体征S 又称PSE公式。
（四）书写护理诊断的注意事项
1.问题要明确、具体，护理诊断的陈述要规范 如“营养失调，与热量摄入减少有关”不能颠倒顺序写成“热量摄入减少，与营养失调有关”。
2.一项护理诊断只针对一个问题。
3.以收集的资料作为诊断依据，不能以护士的主观感觉和标准判断病人的反应。
4.护理诊断必须是用护理措施可以解决的。
（五）医护合作性问题
是指医生和护士共同才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
（六）护理诊断与医疗诊断的不同含义
由于护理诊断和医疗诊断所研究的对象、方法及结论性质的不同，两者具有不同的含义，区别在于临床研究对象、描述的内容、决策者、职责范围不同。
三、计划
计划是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体护理措施，是护理行动的指南。
（一） 设定优先次序
1. 首先应确定对护理对象生命有威胁的、需要立刻采取行动的问题，如不
能维持自主呼吸、心输出量减少、严重体液不足、有自伤的危险等。
2. 按马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。
3. 在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。
4. 现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。
（二） 设定预期目标
是指病人在接受护理后，期望能达到的健康状况，即最理想的护理效果。 1 陈述方式 主语+谓语+行为标准+条件状语。
谓语 指护理对象将能够完成的行为，该行为是可观察到的，如能够做到说明、演示、走、喝、告诉、列出等。
行为标准 是护理对象完成该行为的程度，包括时间、速度、距离、次数等如每天步行50米，每次15分。
条件状语 是护理对象完成的行为所需具备的条件，如在护士的指导下、借助支称物等。
2 目标的分类 目标有远期和近期之分。
四 、实施
实施是将计划中各项措施变为实践。
1. 要鼓励病人积极参与。
2. 护士在实施过程中扮演多种角色，既是决策者、实施者，又是教育者、
组织者。
3. 要及时书写护理记录。
4. 要具备丰富的业务理论知识，熟练的护理技术，良好的人际关系，实
施效果是衡量实施者能力的标准。
5. 在实施过程中不断收集资料提升问题，修改目标计划。
五、评价
评价是将病人反应与原定的目标相比较，是护理程序第五阶段。评价按实现程度分目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。
评价需建立评价标准，有医院、护士长、护士同行、护士及护生自我评议。